Procesul de evaluare și intervenție clinică în tulburările de anxietate și în tulburările de atașament: etape, tehnici, strategii

O evaluare atentă a problemei ne va ajuta să determinăm dacă sunt probleme de ordin clinic. Există 2 tipuri de diagnostic clinic:

1. abordarea nosologică – permite încadrarea tabloului clinic într-o categorie. (DSM V, ICD 10). Este recomandabil să evităm riscul de a introduce prea repede copilul într-o categorie diagnostică, ceea ce ar putea determina etichetări, precum și trăiri de tip stigmatizare la copil/părinte.

2. abordarea dimensională – comportamentul copilului este evaluat pe un continuum de la normal la patologic, în care există variații de comportament (CBCL – Child Behavior Checklist – Achenbach, 1991, 1992; BASC – Behavior Assessment System for Children).

Obiective generale ale evaluării:

să determine dacă există o problemă, diferențiind între comportamentul normal și anormal;
să delimiteze între vulnerabilitățile și resursele copilului;
să clarifice problemele;
să stabilească liniile generale ale intervenției.

Procesul de evaluare este flexibil, se construiește treptat, astfel încât ipotezele pot fi formulate, modificate, confirmate sau infirmate pe parcurs.

Metode de evaluare

Utilizarea acestora depinde de scopul evaluării, de natura problemei, de caracteristicile copilului și ale familiei.

interviul structurat/semistructurat
observația clinică (atitudinile și comportamentele copilului în timpul evaluării, relația verbală și nonverbală cu părinții)
listele de verificare (check-list)
simularea unor situații problematice
jocuri de rol, dramatizări.

Stabilirea raportului cu părintele

Trebuie stabilită o relație de cooperare, prin utilizarea unui ton pozitiv al interviului. Evaluatorul trebuie să fie empatic, sensibil, noncritic, manifestând respect pentru sentimentele și cultura celuilalt. Abilitățile de ascultare sunt extrem de importante, prin parafrazare și reflectare.

Stabilirea raportului cu copilul

De multe ori, copilul nu e conștient de problemă, ori e reticent, ostil, defensiv. Evaluatorul trebuie să fie prietenos, activ, entuziast, interesat, operând cu tact, căldură și empatie. Evaluatorul trebuie să se prezinte copilului, să-I comunice motivul evaluării, să-l informeze asupra a ceea ce urmează să facă, despre ce vor vorbi, dar și asupra confidențialității.

Etapele procesului de evaluare

Evaluarea clinică începe cu adultul care ne contactează, solicitând acest demers.

Pentru început este absolut obligatoriu să precizăm și să specificăm ce presupune procesul de evaluare clinică, încă de la prima convorbire telefonică: menționăm nr. aproximativ al ședințelor necesare, tehnicile de lucru, costurile.

Rezultatul evaluării:

este comunicat într-un mod acceptabil pentru adult, non critic și non judecativ;
este imparțial – nu facem alianță cu niciunul dintre părinți și nici cu copilul;
poate sau nu să fie urmat de intervenție (consiliere, psihoterapie). Tot acum stabilim și care membru al familiei ar avea nevoie de intervenție și în ce areal problematic.

Instrumente de evaluare etalonate în România

1. BASC – Behavior Assessment System for Children (R. Kamphaus, C. Reynolds). Este un sistem de evaluare multidimensional, multimetodic, pentru vârstele 2 – 25 ani, care sprijină diagnosticul diferențial și clasificarea unei mari varietăți de probleme emoționale și comportamentale, facilitând stabilirea planurilor de intervenție. Componentele sale se pot utiliza individual sau ca sistem integrat.

Conținut:

Scala de evaluare pentru profesori TRS

Scala de evaluare pentru părinți PRS

Scala de autoevaluare a personalității SRP

Un interviu structurat privind istoricul dezvoltării SDH

O foaie de observație SOS

2. ASEBA – SistemulAchenbach al Evaluării Bazate Empiric cuprinde un set de chestionare pentru evaluarea competenţelor, a funcţionării adaptative şi a problemelor, care permit obținerea unor descrieri individualizate, pe palierul de vârstă 6 – 18 ani, în ceea ce privește: tulburările afective, anxioase, somatice, ADHD, tulburările opoziţionale, tulburările de conduită.

Arii problematice:

I. Anxietate/depresie

II. Însingurare/depresie

III. Acuze somatice

IV. Probleme de relaţionare socială

V. Probleme de gândire

VI. Probleme de atenţie

VII. Neatenţie, hiperactivitate/impulsivitate, încălcarea regulilor

VIII. Comportament agresiv.

Scale:

Scala comportamentală pentru copii, adresată părinților CBCL (6-18 ani)
Chestionarul de autoevaluare YSR (11-18 ani)
Chestionarul pentru profesori TRF (6-18 ani).

Aceste scale sunt forme paralele, care facilitează compararea diferitelor perspective asupra comportamentului copilului.

3. M-PACI – Millon Pre-Adolescent Clinical Inventory (T. Millon, C. Millon, S. Grossman) implică o viziune integrată, ce sintetizează stilurile de personalitate emergente și sindroamele clinice pentru tulburările din axa I și II. Acest instrument sprijină procesul de evaluare a copiilor cu vârste 9 – 12 ani, pentru confirmarea ipotezelor diagnostic, planificarea tratamentelor individualizate și măsurarea progresului. Pentru intervalul de vârstă 13 – 19 ani, se utilizează MACI.

4. MASC – Scala de Anxietate Multidimensională Pentru Copii (J. March). Profilul, adresat intervalului 8 – 19 ani, permite vizualizarea scorurilor și compararea acestora cu grupul normativ. Cei 39 itemi sunt grupați în:

4 scale de bază: simptome fizice, evitarea lezării, anxietatea socială, separarea/panica;
câte 2 subscale pentru simptome fizice (tensiune și simptome somatice), evitarea lezării (perfecționism și coping anxios) și anxietate socială (frici de umilire și frici de performanță);
o scală pentru anxietate totală;
2 indici majori: indicele de tulburare anxioasă și indicele de inconsistență.

Alte instrumente de evaluare

pentru cogniție: MPS (Matricile progresive standard, 6 – 80 ani), MPC (Matricile progressive color, 5 ani și jumătate – 11 ani), Testul cuburilor Kohs (4 -59 ani);
Testul Denver (0 – 6 ani), pentru screeningul dezvoltării;
WISC, WPPSI;
Tehnicile proiective: testele de desen, testele de completare de poveste, testele de apercepție tematică, testul fabulelor Duss.