Construct, specificitate și decizia clinică

Anxietatea nu este un construct unitar, iar evaluarea ei standardizată nu ar trebui să fie un gest de rutină lipsit de reflecție. Alegerea instrumentului spune ceva despre întrebarea clinică pe care ne-o punem — și, implicit, despre modelul teoretic din care operăm. Evaluăm o stare sau o trăsătură? Un simptom somatic sau o cogniție anxiogenă? O dimensiune transdiagnostică sau o entitate nosologică discretă?

Practica clinică din România dispune de mai multe instrumente de evaluare a anxietății, iar organizarea lor pe două niveluri ajută la clarificarea a ceea ce măsurăm de fapt. Primul nivel cuprinde instrumentele care evaluează anxietatea ca dimensiune psihologică generală — BAI, GAD-7, HRSA, STAI-Y. Al doilea nivel include instrumente care măsoară severitatea unor tulburări specifice încadrate nosologic în spectrul anxietății: anxietatea socială (LSAS) și tulburarea de panică (PDSS). Diferența dintre cele două niveluri nu este doar una de clasificare — ea determină ce întrebări clinice putem formula legitim și ce concluzii putem trage din datele obținute.

Instrumente de evaluare a anxietății ca dimensiune generală

Inventarul Beck de Anxietate (BDI)

BDI (Beck et al., 1988) a apărut dintr-o problemă concretă: scalele de anxietate existente la finalul anilor ’80 aveau o validitate discriminativă slabă în raport cu depresia, tocmai pentru că includeau itemi care aparțineau ambelor constructe. Soluția echipei lui Beck a fost selectarea, din 86 de itemi inițiali, a celor 21 care discriminau cel mai bine anxietatea de depresie — iar aceștia s-au dovedit a fi predominant somatici și autonomi: palpitații, tremurături, amorțeală, dificultăți de respirație, senzație de înăbușeală, teamă de pierderea controlului.

Acest profil somatic este simultan punctul forte și limita principală a BAI. Pe de o parte, consistența internă este excelentă — valori ale coeficientului alpha între 0,90 și 0,94 (Beck et al., 2000), confirmate ulterior într-o meta-analiză a 47 de studii (Ayala et al., 2005). Corelația pozitivă cu STAI și cu HRSA validează convergent instrumentul, iar discriminarea față de scalele de depresie este semnificativ superioară scalelor anterioare (Enns et al., 1998).

Pe de altă parte, accentul somatic ridică cel puțin două probleme clinice. Prima: persoanele cu afecțiuni medicale comorbide (patologie cardiacă, respiratorie, endocrină) pot obține scoruri artificial ridicate, fără ca acestea să reflecte neapărat anxietate patologică. A doua: anxietatea cu predominanță cognitivă — îngrijorarea cronică, ruminarea, anticiparea catastrofică — poate fi subestimată de BDI. Analiza factorială confirmă această heterogenitate: Hewitt și Norton (1993) au identificat doi factori (cognitiv și somatic), iar Wetherell și Arean (1997) au propus o soluție cu patru factori (cognitiv, vegetativ, psihomotor, panică).

Utilitate clinică: BDI este o alegere solidă pentru evaluarea rapidă a componentei somatice a anxietății, pentru diferențierea anxietate–depresie și pentru monitorizarea progresului terapeutic în intervenții care vizează simptomele fizice ale anxietății. Administrarea durează aproximativ 5 minute.

Scala GAD-7

GAD-7 (Spitzer, Kroenke, Williams & Löwe, 2006) este un instrument de screening cu 7 itemi, conceput pentru identificarea tulburării de anxietate generalizată în contexte de medicină primară. Evaluează frecvența simptomelor în ultimele două săptămâni: nervozitate, îngrijorare necontrolabilă, dificultăți de relaxare, neliniște, iritabilitate, teamă difuză.

Profilul GAD-7 este complementar celui al BDI: în timp ce BDI surprinde predominant dimensiunea somatică, GAD-7 este orientat spre componenta cognitivă și emoțională a anxietății — îngrijorarea și tensiunea. Această complementaritate face ca utilizarea lor în tandem să acopere un spectru mai larg al experienței anxioase.

Puncte forte: GAD-7 este gratuit, nu necesită licență și poate fi utilizat, reprodus și tradus fără permisiune. Această accesibilitate îl face probabil cel mai practic instrument de screening disponibil în România, în special în contexte unde bugetul pentru materiale psihodiagnostice este limitat. Brevitatea sa permite administrări repetate fără efect de oboseală, ceea ce îl recomandă pentru monitorizarea progresului în psihoterapie.

Limite: Fiind conceput ca instrument de screening, GAD-7 nu este destinat evaluării aprofundate și nu înlocuiește evaluarea clinică structurată. Sensibilitatea sa este optimizată pentru anxietatea generalizată — alte forme de anxietate (socială, fobică, de panică) pot fi subdetectate. Un rezultat pozitiv la GAD-7 este un semnal de alarmă, nu un diagnostic.

Scala Hamilton de Anxietate (HRSA)

HRSA (Hamilton, 1959) este un instrument din această analiză și rămâne standardul de referință în studiile clinice farmacologice. Versiunea românească a fost adaptată de Macavei (2007), în coordonarea lui D. David, și publicată de Editura RTS Cluj-Napoca.

Scala cuprinde 14 itemi care acoperă un spectru larg: simptome psihice (tensiune, temeri, insomnie, dificultăți de concentrare, dispoziție depresivă) și simptome somatice (musculare, senzoriale, cardiovasculare, respiratorii, gastrointestinale, genitourinare, autonome). Administrarea se face de către clinician, prin interviu semi-structurat, ceea ce permite integrarea observației directe cu raportarea subiectivă.

Puncte forte: HRSA oferă o imagine comprehensivă a anxietății, fiind singurul instrument din această analiză care combină evaluarea clinicianului cu o structură standardizată. Studiile factoriale au confirmat distincția între anxietate psihică și anxietate somatică (Maruish, 1999). Sensibilitatea la schimbare terapeutică este bine documentată, ceea ce explică utilizarea frecventă în trial-urile clinice randomizate.

Limite: Administrarea necesită instruire specifică și durează semnificativ mai mult decât la instrumentele auto-administrate. Unii itemi (de exemplu, dispoziția depresivă) se suprapun cu constructul depresiei, ceea ce poate reduce specificitatea discriminativă — paradoxal, tocmai problema pe care BDI a încercat să o rezolve. În plus, fidelitatea inter-evaluatori devine critică: doi clinicieni pot cota diferit același pacient dacă nu au fost calibrați pe aceeași grilă de interviu.

Inventarul de Anxietate Stare-Trăsătură (STAI-Y)

STAI-Y (Spielberger, 1983) rămâne cel mai utilizat instrument de evaluare a anxietății din istoria psihologiei. Fundamentul său teoretic — distincția între anxietatea ca stare (Forma Y-1: cum se simte persoana în acest moment) și anxietatea ca trăsătură (Forma Y-2: cum se simte persoana în general) — reprezintă o contribuție conceptuală importantă care depășește simpla psihodiagnosticare.

Adaptarea românească (Pitariu & Peleasă) oferă un avantaj pe care niciun alt instrument din această analiză nu îl are: etalon normativ românesc, cu diferențiere pe gen și grupe de vârstă. Aceasta permite poziționarea scorurilor individuale în raport cu populația locală, nu doar în raport cu norme americane sau vest-europene — o distincție care contează mai ales în contextul diferențelor culturale în expresia și raportarea anxietății.

Puncte forte: Distincția stare–trăsătură este unică și oferă informații diferite clinic. Subscala de stare este sensibilă la fluctuații situaționale și poate fi utilizată pentru măsurători repetate (pre–post intervenție, pre–post expunere). Subscala de trăsătură evaluează vulnerabilitatea generală spre experiențe anxioase și este mai stabilă temporal.

Limite: Cu 40 de itemi, STAI-Y este cel mai lung instrument din această analiză. Mai important, cercetări ulterioare au arătat că subscala de trăsătură saturează puternic pe factorul de afectivitate negativă (neuroticism) și nu discriminează clar între anxietate și depresie — exact problema pe care generația următoare de instrumente (BAI, GAD-7) a încercat să o depășească. STAI-Y este un instrument excelent pentru măsurarea unui construct larg de distres anxios, dar nu și pentru diferențierea fină între anxietate și alte forme de suferință emoțională.

Instrumente pentru forme specifice din spectrul anxietății

Instrumentele din această secțiune nu măsoară anxietatea ca dimensiune generală, ci evaluează severitatea unor tulburări specifice clasificate în categoria tulburărilor de anxietate (DSM-5-TR, ICD-11). Includerea lor într-un articol despre evaluarea anxietății este justificată nosologic, dar este important ca clinicianul să fie conștient de această distincție: un scor pe LSAS sau PDSS nu ne spune cât de anxios este cineva în general, ci cât de afectată este persoana de o configurație simptomatologică specifică.

Scala Liebowitz de Anxietate Socială (LSAS)

LSAS este instrumentul de referință pentru evaluarea anxietății sociale. Structura sa cu 24 de itemi evaluați pe două dimensiuni paralele — intensitatea anxietății/fricii și frecvența evitării — o diferențiază de toate celelalte instrumente din această analiză. Această arhitectură bimodală nu este un simplu detaliu de design: ea reflectă modelul cognitiv-comportamental al fobiei sociale, în care frica și evitarea sunt mecanisme distincte dar interconectate.

Itemii se grupează în două subtipuri clinice: performanță (vorbit în public, susținerea unui examen, mâncat în fața altora) și interacțiune socială (conversații cu necunoscuți, participarea la petreceri, exprimarea dezacordului). Această diferențiere permite identificarea subtipului predominant — informație directă pentru planificarea hierarchiei de expunere în CBT.

Utilitate clinică: LSAS este indispensabilă atunci când suspectăm anxietate socială și dorim să cartografiem profilul situațional al evitării. Este, de asemenea, sensibilă la schimbarea terapeutică și este utilizată ca măsură de eficacitate atât pentru intervențiile farmacologice, cât și pentru CBT.

Scala de Severitate a Tulburării de Panică (PDSS)

PDSS (Shear et al., 1997) evaluează nu anxietatea difuză, ci un tablou clinic specific: frecvența atacurilor de panică (inclusiv episoade cu simptomatologie limitată), distresul în timpul lor, evitarea agorafobică, interferența funcțională și frica anticipatorie de senzații corporale. Este administrată de clinician.

Utilitate clinică: PDSS este singurul instrument din această analiză care evaluează cuprinzător și specific tulburarea de panică. Ghidurile de interpretare bazate pe dovezi, publicate ulterior de Shear și colaboratorii (2009), diferențiază pragurile de severitate în funcție de prezența sau absența agorafobiei — o nuanță clinică importantă. Instrumentul este sensibil la schimbare și util pentru monitorizarea tratamentului.

Precizare epistemologică: PDSS nu este, în sens strict, o scală de anxietate. Este o scală de severitate a unei tulburări specifice. Includerea sa aici reflectă faptul că tulburarea de panică este clasificată în spectrul anxietății, dar clinicianul trebuie să fie conștient că un scor pe PDSS nu este echivalent funcțional cu un scor pe BAI sau GAD-7. Ele răspund la întrebări diferite.

De la întrebarea clinică la instrument

În practică, evaluarea riguroasă implică adesea combinarea a cel puțin două instrumente — unul de screening și unul aprofundat — și, întotdeauna, integrarea datelor cantitative cu judecata clinică, cu anamneza și cu contextul individual. Niciun chestionar, oricât de bine validat, nu substituie raționamentul profesional.

Un aspect care merită reflecție în contextul românesc: accesibilitatea instrumentelor influențează în mod real ce se utilizează de rutină. GAD-7 este gratuit; STAI-Y și HAM-A necesită achiziția materialelor licențiate. Această realitate practică nu ar trebui să determine alegerea clinică, dar ar fi naiv să pretindem că nu o influențează.

Referințe

• Ayala, R. J., Vonderharr-Carlson, D., & Kim, D. (2005). Assessing the reliability of the Beck Anxiety Inventory scores. Educational and Psychological Measurement.
• Beck, A. T., Steer, R. A., & Brown, G. K. (2000). BAI: Beck Anxiety Inventory Manual (2nd ed.). San Antonio, TX: Psychological Corporation.
• Macavei, B. (2007). Scala de Anxietate Hamilton (HRSA) [Adaptare]. În D. David (coord.), Sistem de evaluare clinică. Cluj-Napoca: Editura RTS.
• Spielberger, C. D. (1983). Manual for the State-Trait Anxiety Inventory (STAI Form Y). Palo Alto, CA: Consulting Psychologists Press.
• Wetherell, J. L., & Arean, P. A. (1997). Psychometric evaluation of the Beck Anxiety Inventory with older medical patients. Psychological Assessment.