Tulburarea de panică

Andreea Nicoleta Băzăvan, Elena-Alexandra Nuță, Andrei Stan

Atacul de panică reprezintă un episod cu apariție bruscă a fricii sau disconfortului la o intensitate foarte ridicată, fiind însoțit de anumite simptome fizice (palpitații, tremur sau frisoane, transpirații, senzație de respirație dificilă, sufocare sau nod în gât, greață, durere în piept, furnicături, amorțeală, amețeală, senzație de leșin) și alte simptome precum derealizarea (sentimentul irealității), depersonalizarea (detașarea de sine), frica de a pierde controlul sau frica de moarte. Atacurile de panică au apariție bruscă și durată scurtă, astfel încât ating nivelul maxim de anxietate în decurs de câteva minute, de cele mai multe ori în primele 10 minute, rareori având o durată mai mare de 30 de minute (American Psychiatric Association, 2013; Leahy et al., 2017).

Tulburarea de panică face parte din categoria tulburărilor de anxietate (American Psychiatric Association, 2013), care se află printre cele mai frecvente tulburări atât la nivel european (Kwee & van den Hout, 2019), cât și la nivel mondial (Chen et al., 2019). Tulburarea de panică este caracterizată de atacurile de panică neașteptate recurente, în condițiile în care, minimum un atac de panică a fost succedat de o modificare comportamentală dezadaptativă (de exemplu, comportamente de evitare) și/sau teamă, preocupare, îngrijorare excesivă și persistentă referitoare la posibilitatea de apariție a altor atacuri de panică și la consecințele unui nou atac de panică, într-un interval de cel puțin o lună (American Psychiatric Association, 2013; Leahy et al., 2017).

Prevalență

Conform Kessler et al. (2005), prevalența pe viață a tulburării de panică este estimată la 4.7% în populația generală. Cea mai mare prevalență, de 5.9% este întâlnită la adulții cu vârsta cuprinsă între 45 și 59 de ani, urmată de 5.7% la adulții cu vârsta între 30 și 44 de ani. Totodată, la 22% din populația genarală apar atacurile de panică în lipsa unei alte tulburări de anxietate (Kessler et al., 2005). O altă estimare a prevalenței pe viață este de 5.1% în populația generală din SUA (Nevid et al., 2018).

Conform DSM-5, prevalența în populația generală estimată la un an este de aproximativ 2-3% în zona Europei și în SUA (American Psychiatric Association, 2013). În România prevalența pe viață a tulburării de panică a fost estimată la 0.7% la nivelul populației, prevalența pe 12 luni a fost estimată la 0.4%, iar prevalența pe 30 zile a fost estimată la 0.3% (Jonge et al., 2016).

În ceea ce privește prevalența pe sexe, tulburarea de panică este mai frecventă la femei, afectând aproximativ de două ori mai multe femei decât bărbați (American Psychiatric Association, 2013; Nevid et al., 2018). În plus, în comparație cu bărbații, femeile sunt de aproximativ patru ori mai predispuse la întrunirea criteriilor de diagnostic pentru tulburarea de panică și agorafobie (Leahy et al., 2017). De asemenea, frecvența tulburării de panică este de 1.3 ori mai ridicată în rândul persoanelor care nu îndeplinesc criteriile de diagnostic pentru agorafobie (Pollack, 2005).

Conceptualizarea cazului

Modelul cognitiv-comportamental pornește de la caracterul adaptativ al fricii în condițiile de supraviețuire din mediile primitive (Beck et al., 1985). Conform acestui model, din cauza stresului, unor vulnerabilități biologice sau unor cauze fizice, unele persoane se pot confrunta inițial cu stare de panică sau anxietate ridicată, care pot contribui la dezvoltarea tulburării de panică. În cazul atacurilor de panică, hipervigilența este determinată de interpretările catastrofice eronate (de exemplu: „Leșin”, „Înnebunesc”, „Am un atac de cord”) datorate la rândul lor de senzațiilor inițiale de activare fiziologică (hiperventilație, palpitații, amețeli, tahicardie, transpirație). Astfel, senzațiile de activare fiziologică sunt percepute și interpretate greșit drept catastrofe inevitabile, consecința acestor alarme false fiind apariția atacului de panică (Leahy et al., 2017).

Conform modelelor comportamentale, prin intermediul condiționării clasice panica este relaționată cu frica, iar prin intermediul condiționării operante se menține această frică (Mowrer, 1939). Astfel, în momentul în care o anumită situație este evitată sau tolerată cu ajutorul comportamentelor de siguranță, anxietatea este ameliorată, acțiune realizată prin condiționare operantă, ca întărire negativă și, în consecință, la creșterea comportamentelor de evitare a situației respective (Leahy et al., 2017).

Modelele cognitive presupun că atacurile de panică rezultă din interpretările eronate despre simptomele de panică (de exemplu „Atacurile de panică pun viața în pericol”). Aceste simptome ale panicii sunt menținute de interpretările eronate, interpretări care duc la comportamente de evitare a contextelor sau situațiilor în care apare teama de a suferi un atac de panică (Leahy et al., 2017).

Modelul cognitiv elaborat de David Clark (1986) cu scopul de a explica atacurile de panică recurente sau tulburarea de panică (D. A. Clark & Beck, 2011) presupune că la menținerea tulburării de panică sunt implicate două procese: hipervigilența (activarea modului primar) și comportamentele de evitare (David M. Clark, 1986; Goldberg, 2001).

Persoanele care sunt predispuse la panică întâmpină frici și temeri despre anumite stări psihice, emoționale sau senzații corporale. Conform modelului cognitiv propus de Clark, catastrofarea și interpretarea exagerată a unor simptome psihice sau fiziologice determinate de un anumit stimul reprezintă bazele unui atac de panică. Astfel, atunci când subiectul percepe stimulii externi sau interni ca fiind amenințători, se declanșează anxietatea care se resimte prin simptomele fiziologice specifice acesteia. Dacă subiectul interpretează simptomele anxietății ca semne ale unei posibile catastrofe, percepțiile asupra amenințării se intensifică într-un cerc vicios și produc mai multă anxietate care poate culmina cu atacurile de panică (David M. Clark, 1986). În continuare, atacul de panică poate fi menținut de minimum trei comportamente: hipervigilența asupra senzațiilor corpului, comportamentele de evitare și comportamentele de asigurare (D. M. Clark et al., 1988; Holdevici, 2009). De exemplu, senzația de amețeală poate fi interpretată eronat ca o senzație de leșin, iar comportamentele de asigurare/evitare să implice controlul respirației, sprijinirea de cineva sau ceva, evitarea de a părăsi patul, camera sau locuința.

Atacurile de panică repetate pot duce la comportamente de evitare a situațiilor sau locurilor în care persoana respectivă a avut în trecut alt atac de panică. În plus, o caracteristică importantă care contribuie la creșterea probabilității de exagerare a senzațiilor corporale sau simptomelor anxietății este sensibilitatea la anxietate (Nevid et al., 2018).

În plus, este important a fi luate în calcul și alte variabile, precum factorii biologici și de mediu, factorii predispozanți, factorii precipitanți și factorii de menținere, care interacționează cu factorii cognitivi și comportamentali.

Plan de intervenție cognitiv-comportamentală

Demersul psihoterapeutic trebuie început cu o problemă importantă pentru pacient, pe care o analizăm în funcţie de cum a fost definită, prin modelul ABC cognitiv şi/sau comportamental, dar despre care se știe, în baza experienţei şi a literaturii de specialitate, că poate fi rezolvată relativ uşor. În cazul în care se începe cu o problemă majoră greu de rezolvat, pacientul nu vede eficienţa psihoterapiei. Aşadar, problema cu care începe demersul terapeutic trebuie să fie una importantă şi relativ uşor de ameliorat.

Prima fază a intervenţiei psihoterapeutice presupune (psiho)diagnosticul şi evaluarea clinică (evaluarea stării şi a nevoilor clientului în consilierea psihologică). Apoi, pe baza acestor informaţii, se trece la faza de conceptualizare, în care se oferă pacientului o explicaţie sau o interpretare pentru tabloul său clinic și problemele specifice care vor fi abordate în intervenţia psihologică. Toate aceste etape se realizează pe fondul unei relaţii terapeutice.

În funcţie de pacient şi de obiectivele terapeutului, etapa de psihodiagnostic şi evaluare clinică se poate întinde pe parcursul a 1-2 şedinţe. Pentru majoritatea oamenilor, terapia cognitiv-comportamentală ar trebui să ia forma unor sesiuni săptămânale de 1-2 ore și ar trebui să fie finalizate în termen de maximum 4 luni de la începere. În tulburarea de panică se înregistrează 12 ședințe.

Pentru un terapeut cognitiv-comportamental este fundamental să evalueze şi aspectele legate de sănătate; ele dau indicii legate de componentele care trebuie dezvoltate şi/sau utilizate, fie în scopul optimizării personale, fie în scopul tratamentului tulburărilor clinice.

Astfel, în primele două ședințe:

Se investighează toate simptomele;
Se oferă chestionare de anxietate, de la caz la caz;
Evaluarea tulburărilor comorbide (de exemplu, depresia majoră, alte tulburări de anxietate);
Motivația pentru terapie;
Evaluarea abilității clientului de a-și induce relaxarea în cadrul ședinței;
Evaluarea necesității tratamentului medicamentos;
Informarea pacientului despre diagnosticul primit;
Descrierea tulburării de panică;
Alcătuirea listei cu scopurile intervenției.

Se pot oferi teme de casă pentru client, de exemplu: automonitorizarea simptomelor de panică și anxietate; identificarea gândurilor automate și a emoțiilor în situațiile anxiogene; alcătuirea unei liste cu situațiile temute și cele evitate.

Terapeutul poate ajuta clienții să gândească diferit despre modificările corporale, cum ar fi senzațiile de amețeală sau palpitațiile inimii. Recunoscând că aceste indicii sunt mai degrabă senzații trecătoare decât semne ale unui atac de cord iminent sau ale unei alte catastrofe, clienții învață să înlocuiască gândurile catastrofale („Fac atac de cord!”) cu alternative calmante și raționale („Calmează-te. Acestea sunt sentimente de panică care vor trece în curând”). Persoanele care suferă de atac de panică pot fi, de asemenea, liniștite prin efectuarea unui examen medical pentru a se asigura că sunt sănătoși fizic și că simptomele lor fizice nu sunt semne ale unor boli de inimă.

Terapia cognitiv-comportamentală a tulburării de panică se focalizează asupra unor scopuri specifice:

ajută pacientul să înțeleagă natura anxietății, a panicii;
sunt identificate acele situații care provoacă teamă;
sunt evaluate natura, severitatea și frecvența simptomelor și sunt identificate situațiile specifice care declanșează atacurile de panică;
se determină dacă mai există alte probleme pe lângă panică – de exemplu, depresie, alte tulburări de anxietate, abuz de substanțe, alimentație excesivă, singurătate sau probleme în relații.

Intervenția include unele componente sau toate tehnicile de intervenție care urmează:

psihoeducația în legătură cu panica (pentru a învăța clientul să nu se mai teamă de ea);
tehnici de control al respirației;
tehnici de relaxare, inducerea panicii (pentru a ajuta creierul să învețe că atacurile de panică nu sunt periculoase și că nu există pericol);
expunerea treptată la situațiile care declanșează atacurile de panică;
identificarea și modificarea interpretărilor eronate ale panicii și senzațiilor de activare fiziologică (de exemplu, „Inima îmi bate foarte tare, o să fac un atac de cord”).

În ceea ce privește eficiența intervențiilor cognitiv-comportamentale în tulburarea de panică, studiile au arătat rezultate favorabile, eficiența intervențiilor fiind de 75-90% (Leahy et al., 2017). Conform literaturii de specialitate, în afară de terapia cognitivă, terapia comportamantală, terapia cognitiv-comportamentală și formele din al treilea val de terapii cognitiv-comportamentale (ACT, DBT), alte forme de terapie pentru tulburarea de panică sunt: psihoterapia de susținere, terapiile psihodinamice și forme de terapie din orientarea umanist-experiențială.

Referințe bibliografice

American Psychiatric Association (Ed.). (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5 (5th ed). American Psychiatric Association.

Beck, A. T., Emery, G., & Greenberg, R. (1985). Anxiety disorders and phobias: A cognitive perspective. New York: Basic Books.

Chen, H., Wang, X., Huang, Y., Li, G., Liu, Z., Li, Y., & Geng, H. (2019). Prevalence, risk factors and multi-group latent class analysis of lifetime anxiety disorders comorbid depressive symptoms. Journal of Affective Disorders, 243, 360–365.

Clark, D. A., & Beck, A. T. (2011). Cognitive therapy of anxiety disorders: Science and practice. Guilford Press.

Clark, D. M., Salkovskis, P. M., Gelder, M., Koehler, C., Martin, M., Anastasiades, P., Hackmann, A., Middleton, H., & Jeavons, A. (1988). Tests of a Cognitive Theory of Panic. In I. Hand & H.-U. Wittchen (Eds.), Panic and Phobias 2 (pp. 149–158). Springer Berlin Heidelberg.

Clark, David M. (1986). A cognitive approach to panic. Behaviour Research and Therapy, 24(4), 461–470.

Goldberg, C. (2001). Cognitive Processes in Panic Disorder: An Extension of Current Models. Psychological Reports, 88(1), 139–159.

Holdevici, I. (2009). Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamentală. Editura Trei.

Jonge, P., Roest, A. M., Lim, C. CW., Florescu, S. E., Bromet, E. J., Stein, D. J., Harris, M., Nakov, V., Caldas-de-Almeida, J. M., Levinson, D., Al – Hamzawi, A. –O., Haro, J. M., Viana, Borges, G., O’Neill, S., Giovanni de Girolamo, Demyttenaere, K., Gureje, O., Iwata, N., Lee, S., Hu, C., Karam, A., Moskalewicz, J., Kovess – Masfety, V., Navarro – Mateu, F., Browne, M. O., Piazza, M., Posada-Vila, J., Torres, Y., L. ten Hav, M., Kessler, R. C., Scott, K. M. (2016). Cross-national epidemiology of panic disorder and panic attacks in the worldmental health surveys. 33(12): 1155-1177. doi: 10.1002 / da.22572.

Kwee, C. M. B., & van den Hout, M. A. (2019). Anxiety sensitivity does not predict treatment outcome or treatment length in obsessive-compulsive disorder and related anxiety disorders. Journal of Obsessive-Compulsive and Related Disorders, 21, 18–25.

Mowrer, O. H. (1939). A stimulus-response analysis of anxiety and its role as a reinforcing agent. Psychological Review, 46(6), 553-565.

Kessler, R. C., Berglund, P., Demler, O., Jin, R., Merikangas, K. R., & Walters, E. E. (2005). Lifetime Prevalence and Age-of-Onset Distributions of Dsm-Iv Disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Archives of General Psychiatry, 62(6), 593.

Leahy, R. L., Holland, S. J., & McGinn, L. K. (2017). Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie si anxietate. A.S.C.R [Asociaţia de Ştiinţe Cognitive din România.

Nevid, J. S., Rathus, S. A., & Greene, B. (2018). Abnormal psychology in a changing world (Tenth edition). Pearson Higher Education.

Pollack, M. H. (2005). The pharmacotherapy of panic disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 66, 23-27.

Autori

Articol realizat de Băzăvan Andreea Nicoleta, Nuță Elena-Alexandra și Stan Andrei, masteranzi în cadrul programului de studii Psihologia sănătății − cercetare clinică și optimizare comportamentală, din cadrul Facultății de Psihologie și Științele Educației, Universitatea din București. Suntem interesați de diferite arii ale psihologiei precum psihologia clinică, psihoterapia, consilierea psihologică, cercetarea, dezvoltarea personală, psiho-educația, psihologia educației și consilierea vocațională.