Tulburarea anxioasă socială (fobia socială) – Instrumente de evaluare validate științific

Teodosescu Marilena

Tulburarea anxioasă socială (fobia socială) – Criterii de diagnostic conform DSM-V:

Tulburarea anxioasă socială este încadrată în categoria tulburărilor anxios-fobice (cu un obiect clar delimitat). La adulți, frecvența tulburării este de aproximativ 7% în SUA, iar în Europa este de aproximativ 2,3%. La copii și adolescenți, prevalența este comparabilă cu cea a adulților, iar la persoanele vârstnice este estimată între 2-5%. În ceea ce privește distribuirea în funcție de gen, frecvența cazurilor de anxietate socială este mult mai ridicată în rândul populației de sex feminin (Goia et al., 2016).

Tulburarea anxioasă socială are ca debut vârsta de 8-15 ani, însă poate fi prezentă și în copilăria timpurie sau în perioada adultă, însă mai rar. Factorii genetici, de temperament și de mediu contribuie la apariția acestei tulburări, neexistând o singură cauză implicată (Goia et al., 2016).

Astfel, criteriile de diagnostic conform DSM-V (Goia et al., 2016) sunt:

Frică sau anxietate marcată privind una sau mai multe situații sociale în care individul ar putea fi expus evaluării de către ceilalți: interacțiuni sociale (de exemplu, să susțină o conversație), să fie observat (de exemplu, în timp ce consumă alimente sau băuturi) sau să apară în fața unui public (de exemplu, să susțină un discurs).
Individul se teme că ar putea acționa într-un mod negativ sau că ar putea fi evidente simptomele anxioase iar acestea vor fi apreciate negativ (de exemplu, va fi umilit, respins sau pus în dificultate de ceilalți).
Situațiile sociale provoacă aproape întotdeauna frică sau anxietate.
Situațiile sociale sunt evitate sau suportate cu frică sau anxietate intensă.
Frica sau anxietatea sunt disproporționate față de pericolul reprezentat de situația socială și față de contextul socio-cultural.
Frica, anxietatea sau evitarea este persistentă și durează de regulă cel puțin 6 luni.
Frica, anxietatea sau evitarea cauzează disconfort sau deficit semnificativ clinic în domeniile social, profesional sau în alte arii importante de funcționare.
Frica, anxietatea sau evitarea nu pot fi atribuite efectelor fiziologice ale unor substanțe (de exemplu, un drog de abuz, un medicament) sau a unei afecțiuni medicale.
Frica, anxietatea sau evitarea nu este mai bine explicată de simptomele altei afecțiuni mintale, cum ar fi tulburarea de panică, tulburarea dismorfică corporală sau tulburări din spectrul autist.
Dacă este prezentă o altă condiție medicală (de exemplu, boala Parkinson, obezitate, desfigurare ca urmare a arsurilor sau leziunilor) frica, anxietatea sau evitarea trebuie să fie evident lipsită de legătură cu afecțiunea sau să fie excesivă.

Evaluarea clinică a tulburării de anxietate socială

Evaluarea clinică a tulburării anxioase sociale cuprinde multiple metode și instrumente, fiind esențială o abordare cât mai complexă, deoarece o singură metodă nu va reuși să reliefeze cu exactitate particularitățile acestei tulburări la o anumită persoană, particularități importante în implementarea intervenției terapeutice ulterioare. În general, se recomandă interviul clinic, urmat de unul sau mai multe instrumente standardizate de tip auto-raport (Herbert et al., 2014).

Însă, o evaluare suplimentară în funcție de tipul de intervenție utilizată poate fi necesară: o evaluare anterioară procesului terapeutic (restructurării cognitive) – metodele de înlănțuire a gândurilor; o evaluare pentru formarea abilităților sociale – auto-monitorizarea și jocul de rol. Evaluarea fiziologică nu este necesară în cadrul clinic deoarece nu constituie un punct central în tratamentele actuale validate pentru anxietatea socială (Herbert et al., 2014).

Interviul clinic în evaluarea tulburării de anxietate socială

Interviul clinic reprezintă o metodă de evaluare extrem de importantă. Prin intermediul acesteia, în cazul tulburării de anxietate socială, sunt urmărite trei obiective: 1. stabilirea unui raport; 2. diagnosticul precis; 3. evaluarea tiparelor simptomelor, a stimulilor fobici și a afectării funcționalității persoanei (Herbert et al., 2014).

Se recomandă ca interviul clinic să înceapă cu o activitate pregătitoare, cât mai relaxantă și naturală, apoi să se continue cu adresarea unor întrebări inițiale de tip închis, pentru a-l ajuta pe client să se relaxeze cât mai mult în cadrul interviului și pentru a-i spori încrederea în evaluator. Pe parcurs, întrebările adresate vor căpăta un format deschis și, de asemenea, ritmul interviului poate fi încetinit, în funcție de reacțiile observate la client (Herbert et al., 2014).

În cazul adulților, obținerea informațiilor suficiente pentru a îndeplini diagnosticul din DSM-V pentru tulburarea anxioasă socială este mult mai rapidă și eficientă, aceștia fiind de obicei conștienți de propria simptomatologie, însă în cazul copiilor și adolescenților, este necesară și obținerea de informații de la părinți, profesori sau tutori, aceștia tinzând să omită anumite simptome, pe baza lipsei de conștientizare adecvată a acestora (Herbert et al., 2014).

Instrumente de evaluare de tip auto-raport în tulburarea de anxietate socială

Instrumentele de evaluare de tip auto-raport în tulburarea de anxietate socială sunt extrem de eficiente, atât ca acuratețe, cât și ca durată de administrare și scorare. Cele mai utilizate astfel de instrumente de auto-evaluare sunt următoarele: Scala de Anxietate Socială Liebowitz (LSAS-SR), Inventarul de Fobie Socială și Anxietate (SPAI) și Inventarul Fobiei Sociale (SPIN).

Scala de Anxietate Socială Liebowitz (LSAS-SR)

Unul dintre cele mai utilizate instrumente de evaluare de tip auto-raport este Scala de Anxietate Socială Liebowitz – Auto-raport (LSAS-SR), derivată din Scala de Anxietate Socială Liebowitz (Liebowitz, 1987), administrată cel mai des în cercetarea clinică. Scala originală cuprinde 24 de itemi, cu evaluări separate pentru frica și evitarea apărute în anumite situații sociale. Itemii sunt împărțiți în situații sociale (13 itemi) și situații legate de performanță (11 itemi), iar fiecare item este evaluat pentru frică și evitare pe o scală Likert de 4 puncte. Cele cinci scoruri măsurate sunt următoarele: un nivel general al severității anxietății, frica de performanță, evitarea performanței, frica socială și evitarea socială (Liebowitz, 1987).

Această scală de evaluare a fost creată ca urmare a necesității unui instrument de tip intervievator-evaluator și care să evalueze performanțele și dificultățile sociale pe care acești oameni le pot avea. Scala cuprinde următoarele caracteristici: o gamă largă de itemi legați de diverse situații sociale cu care persoanele fobice se confruntă; are subscale separate pentru performanță și trăsăturile de anxietate socială; are evaluări separate pentru frică sau anxietate și evitare și la toți clienții evaluați se acordă 4 subevaluări – frica de performanță sau anxietate, evitarea performanței, frică sau anxietate socială și evitarea socială (Liebowitz, 1987). De asemenea, s-a demonstrat, în studiul de validare empirică, că acest instrument este sensibil la modificările induse de tratament, la persoanele dintr-o populație de persoane cu trăsături clinice din spectrul anxietății sociale (Liebowitz, 1987). Studiile ulterioare au demonstrat o consistență internă (Heimberg & Holaway, 2007), validitate concurentă și stabilitate temporală adecvate (Beard et al., 2012).

În ceea ce privește Scala de Anxietate Socială Liebowitz – Auto-raport, aceasta este puternic corelată cu varianta utilizată în cercetări, distingând clar persoanele aflate în grupurile clinice de cele aflate în grupurile nonclinice. Aceasta cuprinde tot 24 de itemi, scorați pe o scală Likert de 3 puncte pentru frică și evitarea situațiilor sociale diverse și având o puternică sensibilitate la schimbările survenite în urma tratamentelor/intervențiilor utilizate pentru anxietatea socială (Baldwin et al., 1999).

De asemenea, a fost dezvoltată și o scală de evaluare Liebowitz a anxietății sociale la copii și adolescenți, numită Scala de Anxietate Socială Liebowitz pentru copii și adolescenți (LSAS-CA), fiind concepută pentru a evalua o serie de situații sociale și de performanță socială față de care copiii și adolescenții pot experimenta teamă (Masia-Warner et al., 2003). Aceasta cuprinde tot 24 de itemi, dintre care 12 itemi evaluează interacțiunile sociale și ceilalți 12 situațiile de performanță, pe o scală Likert de 3 puncte pentru frică și evitare. De asemenea, reies șase scoruri de subscală, precum: anxietate totală, anxietate socială, anxietate de performanță, evitare totală, evitare socială și evitarea performanței. LSAS-CA a demonstrat consistență internă ridicată și fiabilitate test-retest, precum și sensibilitate la schimbările tratamentului/intervenției terapeutice (Masia-Warner et al., 2003).

Inventarul de Fobie Socială și Anxietate (SPAI)

Inventarul de Anxietate pentru Fobia Socială (SPAI) este un instrument de auto-raport ce evaluează caracteristicile anxietății sociale generalizate. SPAI este format din 45 de itemi, însă necesită răspunsuri multiple, rezultând în final un total de 109 itemi (Turner et al., 1989). Instrumentul evaluează: simptomele somatice, gândurile și comportamentele – inclusiv comportamentele de evitare și evadare – într-o serie de situații sociale cu un potențial stresant. Evaluarea severității suferinței și afectarea funcțională a persoanelor sunt evaluate pe o scală Likert de 7 puncte.

SPAI este format din două subscale: o subscală pentru fobia socială cu 32 de itemi și o subscală pentru agorafobie cu 13 itemi. În ceea ce privește subscala fobiei sociale, 21 de itemi din cadrul acesteia evaluează gradul de suferință în diferite situații sociale, necesitând patru evaluări separate cu privire la prezența a patru grupuri diferite de audiență (străini, figuri de autoritate, persoane de sex opus și oameni în general). De asemenea, subscala fobiei sociale evaluează specificul simptomelor de anxietate socială, în timp ce subscala agorafobiei evaluează frica în situații de obicei evitate de agorafobi, precum spațiile publice în care există foarte mulți oameni (Turner et al., 1989). În plus, subscala agorafobiei este bazată pe o revizuire a criteriilor DSM-III, pentru a determina dacă suferința socială ar putea fi datorată fricii de a avea atacuri de panică în public, mai degrabă decât de a se teme de evaluarea negativă a celorlalți.

În studiul original, fiabilitatea test-retest (r=.86) și consistența internă (pentru scala fobiei sociale r=.96 și pentru scala agorafobiei r=.85) a instrumentului, după reevaluarea la două săptămâni, a fost foarte ridicată (Turner et al., 1989). Ulterior, instrumentul a arătat o validitate externă și concurentă ridicate, discriminând extrem de bine persoanele cu fobie socială din grupurile de control (Beidel et al., 1989).

În prezent, studiile recente susțin proprietățile psihometrice ale SPAI și, în plus, s-a demonstrat faptul că acesta este sensibil la efectele tratamentelor/intervențiilor terapeutice (Hofmann et al., 2006).

Deoarece durata de administrare a instrumentului inițial este de 20-25 de minute, s-a dezvoltat o versiune mai scurtă a SPAI, cu doar 23 de itemi. SPAI-23 a prezentat corelații ridicate cu SPAI original inclusiv în probele clinice, precum și o consistență internă excelentă, fiabilitate test-retest, validitate convergentă, divergentă și discriminativă (Roberson-Nay et al., 2007). Astfel, noul format scurt al SPAI este mai practic atât în mediul clinic, cât și în cel de cercetare (Herbert et al., 2014).

De asemenea, a fost dezvoltată și o variantă a SPAI pentru copii și adolescenți, numită Inventarul de Fobie Socială și Anxietate pentru copii peste 7 ani (SPAI-C), cuprinzând 26 de itemi (Beidel et al., 1995). La fel ca SPAI pentru adulți, există o serie de itemi prin intermediul cărora indivizii își evaluează suferința în diferite situații sociale, pe baza caracteristicilor publicului. SPAI-C are o fiabilitate ridicată test-retest și o consistență internă ridicată (Beidel et al., 1995), instrumentul diferențiind eficient copiii anxioși social de cei cu tulburări de exteriorizare sau fără tulburări, inclusiv în cadrul altor studii (Beidel et al., 2000).

Inventarul Fobiei Sociale (SPIN)

Inventarul Fobiei Sociale (SPIN) (Connor et al., 2000) a fost creat ca o versiune de tip auto-raport a Scalei Scurte a Fobiei Sociale (BSPS), un instrument de tip observator-evaluator ce evaluează trei componente ale anxietății sociale: frica subiectivă, comportamentul de evitare și simptomele fiziologice (Davidson et al., 1991). Scala originală cuprinde 7 itemi care descriu situații sociale obișnuite, evaluate atât în ceea ce privește nivelul de frică, cât și nivelul de evitare al acestora, și 4 itemi care măsoară simptomele fiziologic, scorați pe o scală Likert de 5 puncte. În studiul inițial, au fost raportate rezultate care susțin fiabilitatea test-retest, consistența internă și validitatea convergentă a instrumentului într-o populație clinică (Davidson et al., 1991).

SPIN cuprinde 17 itemi scorați pe o scală Likert de 5 puncte (Connor et al., 2000). În studiul inițial al SPIN, scala a demonstrat o bună consistență internă, fiabilitate test-retest, validitate convergentă, divergentă, predictivă, de construct și compoziție factorială. De asemenea, SPIN a indicat corelații ridicate cu alte instrumente de evaluare a anxietății sociale (de exemplu, cu LSAS, BSPS). În plus, SPIN a diferențiat cu exactitate între pacienții cu un diagnostic de anxietate socială generalizată și cei fără un astfel de diagnostic (Connor et al., 2000). Viitoarele studii au susținut aceste rezultate și, în plus, instrumentul a demonstrat și sensibilitate la efectele tratamentelor farmacologice (Liebowitz et al., 2005) și terapeutice (Grös & Antony, 2006).

De asemenea, a fost creată și o versiune scurtă a lui SPIN – Mini-SPIN, cu doar 3 itemi („Frica de jenă mă determină să evit să fac lucruri sau să vorbesc cu oamenii; Evit activitățile în care mă aflu în centrul atenției; A fi jenat sau a părea prost sunt printre fricile mele cele mai puternice”), ca instrument de evaluare pentru tulburarea de anxietate socială generalizată (Connor et al., 2001). Itemii au fost aleși din instrumentul anterior SPIN, itemi care au demonstrat cea mai mare capacitate de diferențiere între pacienții diagnosticați cu anxietate socială generalizată și pacienții fără această afecțiune. Fiecare item este evaluat pe o scară Likert de 5 puncte. De asemenea, în studiul original al Mini-SPIN, s-a demonstrat o puternică sensibilitate la efectele tratamentelor/intervențiilor terapeutice (Connor et al., 2001).

Pe lângă această versiune scurtă a SPIN, a mai fost creată și o versiune scurtă pentru a diferenția între diferite niveluri ale anxietății sociale – Mini-SPIN-R (Aderka et al., 2013). Această nouă versiune se bazează tot pe 3 itemi din chestionarul SPIN original (un item care implică frica de critică, altul care implică evitarea criticii și altul teama de a fi privit), itemi ce au demonstrat cea mai puternică capacitate de discriminare între nivelurile de anxietate socială dintre pacienții evaluați cu această tulburare. Cu toate acestea, autorii variantei Mini-SPIN-R recomandă utilizarea celor două variante scurte ale SPIN împreună, pentru o eficiență sporită și ca o alternativă mai completă pentru instrumentul SPIN original (Aderka et al., 2013).

În plus, SPIN (Johnson et al., 2006), dar și Mini-SPIN (Ranta et al., 2012), au demonstrat o bună consistență internă, validitate discriminativă, de construct și stabilitate temporală în cazul populației de adolescenți cu anxietate socială generalizată.

Evaluarea corectă a tulburării de anxietate socială necesită, astfel, metode de interviu clinic specifice și adaptate caracteristicilor acestei tulburări și instrumente de evaluare precise și validate empiric, pentru a permite, apoi, implementarea celor mai eficiente și potrivite intervenții psihoterapeutice și/sau farmacologice, în funcție de individualitatea fiecărei persoane vizate.

Referințe bibliografice

Aderka, I. M., Pollack, M. H., Simon, N. M., Smits, J. A. J., Van Ameringen, M., Stein, M. B., & Hofmann, S. G. (2013). Development of a Brief Version of the Social Phobia Inventory Using Item Response Theory: The Mini-SPIN-R. Behavior Therapy, 44(4), 651–661

Baldwin, D., Bobes, J., Stein, D. J., Scharwächter, I., & Faure, M. (1999). Paroxetine in social phobia/social anxiety disorder: Randomised, double-blind, placebo-controlled study. British Journal of Psychiatry, 175(2), 120–126.

Beard, C., Rodriguez, B. F., Weisberg, R. B., Perry, A., & Keller, M. B. (2012). Psychometric Properties of the Liebowitz Social Anxiety Scale in a Longitudinal Study of Latinos With Anxiety Disorders. Hispanic Journal of Behavioral Sciences, 34(2), 269–278.

Beidel, D. C., Borden, J. W., Turner, S. M., & Jacob, R. G. (1989). The social phobia and anxiety inventory: Concurrent validity with a clinic sample. Behaviour Research and Therapy, 27(5), 573–576.

Beidel, D. C., Turner, S. M., Hamlin, K., & Morris, T. L. (2000). The social phobia and anxiety inventory for children (SPAI-C): External and discriminative validity. Behavior Therapy, 31(1), 75–87.

Beidel, D. C., Turner, S. M., & Morris, T. L. (1995). A new inventory to assess childhood social anxiety and phobia: The Social Phobia and Anxiety Inventory for Children. Psychological Assessment, 7(1), 73–79.

Connor, K. M., Davidson, J. R. T., Churchill, L. E., Sherwood, A., Weisler, R. H., & Foa, E. (2000). Psychometric properties of the Social Phobia Inventory (SPIN): New self-rating scale. British Journal of Psychiatry, 176(4), 379–386.

Connor, K. M., Kobak, K. A., Churchill, L. E., Katzelnick, D., & Davidson, J. R. T. (2001). Mini-SPIN: A brief screening assessment for generalized social anxiety disorder. Depression and Anxiety, 14(2), 137–140.

Davidson JR, Potts NL, Richichi EA, Ford SM, Krishnan KR, Smith RD, Wilson W. The Brief Social Phobia Scale. J Clin Psychiatry. 1991 Nov;52 Suppl:48-51. doi: 10.1037/t07672-000. PMID: 1757457.

Goia, M. C., Popp, C. G., & Botez, C. A. (2016). DSM-5: Manual de diagnostic şi clasificare statistică a tulburărilor mintale. Editura Medicală Callisto.

Grös, D. F., & Antony, M. M. (2006). The assessment and treatment of specific phobias: A review. Current Psychiatry Reports, 8(4), 298–303.

Heimberg, R. G., & Holaway, R. M. (2007). Examination of the known-groups validity of the Liebowitz Social Anxiety Scale. Depression and Anxiety, 24(7), 447–454.

Herbert, J. D., Brandsma, L. L., & Fischer, L. (2014). Assessment of Social Anxiety and its Clinical Expressions. In Social Anxiety (pp. 45–94). Elsevier.

Hofmann, S. G., Meuret, A. E., Smits, J. A. J., Simon, N. M., Pollack, M. H., Eisenmenger, K., Shiekh, M., & Otto, M. W. (2006). Augmentation of Exposure Therapy With D-Cycloserine for Social Anxiety Disorder. Archives of General Psychiatry, 63(3), 298.

Johnson, H. S., Inderbitzen-Nolan, H. M., & Anderson, E. R. (2006). The Social Phobia Inventory: Validity and reliability in an adolescent community sample. Psychological Assessment, 18(3), 269–277.

Liebowitz, M. R. (1987). Social Phobia. In D. F. Klein (Ed.), Modern Trends in Pharmacopsychiatry (Vol. 22, pp. 141–173). S. Karger AG.

Liebowitz, M. R., Mangano, R. M., Bradwejn, J., & Asnis, G. (2005). A Randomized Controlled Trial of Venlafaxine Extended Release in Generalized Social Anxiety Disorder. The Journal of Clinical Psychiatry, 66(02), 238–247.

Masia-Warner, C., Storch, E. A., Pincus, D. B., Klein, R. G., Heimberg, R. G., & Liebowitz, M. R. (2003). The Liebowitz Social Anxiety Scale for Children and Adolescents: An Initial Psychometric Investigation. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 42(9), 1076–1084.

Ranta, K., Kaltiala-Heino, R., Rantanen, P., & Marttunen, M. (2012). The Mini-Social Phobia Inventory: Psychometric properties in an adolescent general population sample. Comprehensive Psychiatry, 53(5), 630–637.

Roberson-Nay, R., Strong, D. R., Nay, W. T., Beidel, D. C., & Turner, S. M. (2007). Development of an abbreviated Social Phobia and Anxiety Inventory (SPAI) using item response theory: The SPAI-23. Psychological Assessment, 19(1), 133–145.

Turner, S. M., Beidel, D. C., Dancu, C. V., & Stanley, M. A. (1989). An empirically derived inventory to measure social fears and anxiety: The Social Phobia and Anxiety Inventory. Psychological Assessment: A Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1(1), 35–40.

Despre autor

Mă numesc Teodosescu Marilena, sunt psiholog clinician practicant sub supervizare și totodată studentă în cadrul masterului de Psihologie Clinică – Evaluare și Intervenție Terapeutică, Facultatea de Psihologie și Științele Educației, Universitatea din București. Ariile de interes din domeniul psihologiei sunt următoarele: psihologia clinică, consilierea psihologică, psihoterapia, dramaterapia, optimizarea comportamentală.