Modele de intervenție. Reguli de lucru în cazurile de abuz sexual din perspectiva psihosocială

Modele de intervenție. Reguli de lucru în cazurile de abuz sexual din perspectiva psihosocială

Cuvântul traumă poate desemna o injurie fizică cauzată de agenţi externi sau o injurie psihică cauzată de o experienţă înspăimântătoare. James (1989) defineşte trauma ca o experienţă necontrolată care afectează victima în mod psihologic inducând sentimentele de neajutorare, vulnerabilitate, pierdere a siguranţei şi a controlului. Frica intensă în combinaţie cu pierderea puterii sunt ingredientele de bază ale unei experienţe traumatice în sens psihologic. Copiii pot fi traumatizaţi de adulţii fără experienţă prin situaţiile în care aceştia uneori îi pun, de exemplu sunt separaţi în mod accidental de mama lor într-un magazin sau pe stradă sau sunt înspăimântaţi de o soră sau un frate mai mare. Povestirea unor crime de la televizor sau din ziare pot cauza experienţe traumatice.

Relele tratamente au asupra copilului efectele unui eveniment traumatic. Pornind de la înţelegerea psihanalitică a conceptului de traumă Laplanche şi Pontalis (1994, p 444) îl circumscriu ca fiind “evenimentul din viaţa subiectului care se defineşte prin intensitatea sa, incapacitatea în care se găseşte subiectul de a-i răspunde în mod adecvat, tulburarea şi efectele patogene durabile pe care le provoacă în organizarea psihică; în termeni economici, traumatismul se caracterizează printr-un aflux de excitaţii care este excesiv în raport cu toleranţa subiectului şi capacitatea acestuia de a le controla şi elabora psihic.”

În lucrul cu copiii abuzaţi sunt mai multe orientări teoretice care oferă o viziune utilă. Astfel:

Teoriile dezvoltării se ocupă de următoarele aspecte:

dezvoltarea normală a copilului;
efectele ataşamentului şi a pierderilor asupra copiilor;
impactul experienţelor normale şi anormale din viaţă.

Teoriile interumane cuprind:

modalitatea în care relaţiile importante influenţează identitatea copilului, percepţiile, credinţele şi interacţiunile sale, cum sunt teoriile privind relaţia cu obiectele, psihologia personală şi psihologia egoului;
rolul relaţiei terapeutice şi utilizarea contratransferului afectiv.

Teoriile cognitiv comportamentale studiază:

relaţia dintre sentimente şi comportament şi modul în care se realizează schimbările;
modalitatea în care sentimentele negative se asociază cu percepţiile despre abuz ale copilului;
maniera în care succesiunea de dezvoltare a fenomenelor, cum sunt percepţia, motivaţia şi afectele influenţează puterea copilului de a-şi reorganiza cunoaşterea.

Teoriile sistemice se ocupă de:

importanţa familiei şi a societăţii în care copilul trăieşte;
corelaţiile şi impactul acestora asupra copilului;
intervenţiile practice şi utile în familie, şcoală şi comunitate.

Teoriile privind abuzul şi victimizarea studiază:

efectele abuzului fizic şi sexual asupra copiilor;
vulnerabilitate şi rezilienţă;
efectele pe termen lung ale abuzului şi neglijării.

Modalităţi psihoterapeutice de intervenţie:

psihoterapie individuală;
psihoterapie de grup;
psihoterapie de familie.

Modele de intervenţie terapeutică în cazurile de abuz asupra copilului

Tratarea tulburărilor psihotraumatice necesită, aşa cum este şi în literatura de specialitate, integrarea metodologiei terapeutice. Regulile de urmat în terapia copilului traumatizat, cât şi ariile centrale şi temele de terapie permit abordările integrative. Tendinţa actuală este de a se trece de la lucrul intuitiv şi pragmatic la elaborarea unor principii care să aibă rol în crearea “unui cadru conceptual care sintetizează cele mai bune elemente ce aparţin la cel puţin două abordări terapeutice” (I.Dafinoiu, 1999), subliniind faptul că “în psihoterapie, integrarea este o formă de sinteză în care sunt incluse cel puţin două teorii, cu speranţa de a obţine rezultate superioare celor ale utilizării separate a teoriilor iniţiale”.

Terapiile cognitiv-comportamentale

Terapiile cognitiv-comportamentale au ca scop reperarea factorilor de declanşare şi de menţinere a perturbărilor percepute de subiect, scopul ultim fiind acela de a găsi posibilităţile de schimbare şi autosugestie a subiectului.

Tehnicile sunt variate:

expunerea şi desensibilizarea sistematică;
restructurarea cognitivă;
controlul anxietăţii prin: oprirea gândurilor, relaxare, tehnici de control a respiraţiei.

Reconstrucţia cognitivă constă în a ajuta victima să-şi modifice gândurile negative şi să le reformuleze într-o manieră pozitivă. Răspunsul la aceste întrebări are o mare influenţă asupra nivelului emoţional al clientului şi al comportamentului său. Terapeutul trebuie să ajute clientul să se focalizeze pe mediul său şi să evalueze nivelul de periculozitate într-o manieră realistă. În cadrul terapiei i se poate atrage atenţia clientului asupra proceselor gândirii pe care acesta le utilizează în situaţii problemă şi îl ajută să repereze procesele de generalizare (totul sau nimic), de inferenţă sau de personalizare. Terapeutul îl învaţă să se concentreze pe discursul său intern pentru a observa în ce măsură el se raportează la sine însuşi. De asemenea îl învaţă să remarce dialogul negativ, culpabilizant sau iraţional. Clientul trebuie să descopere el însuşi ce tip de procedeu a antrenat într-un moment precis: dacă găseşte că gândirea lui este negativă el va învăţa să o contrabalanseze printr-o ipoteză sau o afirmaţie realistă de fiecare dată când se gândeşte la traumă şi să-l substitue unui discurs raţional, echitabil, valorizant. Pentru fiecare gând negativ terapeutul îl încurajează să măsoare probabilitatea sa de supravieţuire şi să controleze autocritica şi autodevalorizarea. În timp ce expunerea este utilizată pentru ca pacientul să se confrunte cu angoasa şi să se observe, tehnicile de management a stresului au ca scop învăţarea controlării anxietăţii. Ele sunt utilizate când anxietatea perturbă funcţionarea cotidiană a individului. Terapiile cognitiv-comportamentale sunt foarte utile şi convin clienţilor care vor rezultate obiective pentru diminuarea tulburărilor psiho-traumatice confruntându-se direct cu problema într-un cadru terapeutic securizant.

Modelul “DESA” – modalitate de intervenţie terapeutică

Modelul de intervenţie terapeutică DESA reprezintă modalitatea de intervenţie terapeutică în cazurile de abuz asupra copilului utilizată de terapeuţii suedezi din Clinica de Băieţi din Stockholm şi are la bază terapiile cognitiv comportamentale. Ea este folosită şi de către psihologii din Centrele de Consiliere ale Salvaţi Copiii România.

Modelul DESA :

D – description – descrierea abuzului

E – expression – exprimarea sentimentelor

S – say “NO” – situarea limitelor

A – acceptance – acceptarea

Acest model sintetizează anumite arii centrale şi teme de terapie care pot servi drept paşi în demersul terapeutic. Cele patru etape ale modelului nu sunt strict delimitate, în multe cazuri pot constitui aspecte diferite ale aceeaşi probleme. Modelul trebuie înţeles ca dimensiuni diferite ale terapiei, procese care au centre de concentrare diferite şi care se pot să intefereze secvenţial sau concurenţial.

Descrierea abuzului

Descrierea abuzului reprezintă modul de a face “realitatea reală”. În cadrul acestei etape copiii folosesc diferite moduri de expresie în funcţie de vârstă şi dispoziţie. Pentru unii copii limbajul este cea mai bună modalitate, exprimând astfel în cuvinte actele abuzive la care au fost supuşi. Alţii preferă în schimb să arate prin joc ce au experimentat, mai ales copiii mici. Totuşi pentru unii cele mai bune modalităţi de exprimare pe care le folosesc în descrierea abuzului sunt desenele şi/sau folosirea păpuşilor anatomice. Pentru unii copii poate fi imposibil să descrie abuzul la care au fost supuşi indiferent de mijloacele de expresie care îi stau la dispoziţie. În cadrul acestei etape apar ca şi teme de abordat în cadrul terapiei: secretele, uitarea şi disocierea.

Secretul

Secretele devin o temă terapeutică importantă în cazurile de abuz asupra copilului. Câteodată copilul refuză să vorbească despre abuz pentru că i s-a spus că acesta este un secret care trebuie fie să rămână numai între el şi abuzator, fie în familie. De aceea este important să le explicăm copiilor ce înseamnă “secretul bun” şi “secretul rău”.

Unul din cele mai mari obstacole în a-i determina pe copii să descrie prin ceea ce au trecut este faptul că abuzul a fost în cele mai multe cazuri ţinut secret şi asociat cu ruşinea şi ameninţările.

Secretele bune sunt tentante, chiar este bine să-i faci o surpriză mamei sau cuiva drag cumpărându-i un cadou şi ţinându-l secret până la ziua lui. Secretele rele însă îţi pot da coşmaruri, te pot speria şi îngrijora. Copiii nu ar trebui să ţină astfel de secrete. Ele trebuie spuse unui adult, chiar dacă a promis că nu îl va spune nimănui, altfel ele vor fi greu de uitat şi teama nu va dispărea. Există posibilitatea ca unii copii să nu simtă ruşine sau vină, ei ar putea pur şi simplu să hotărască că nu au despre ce vorbi. În acest caz nu trebuie să insistăm să ne vorbească. Terapeutul în astfel de cazuri le poate spune ce ştie sau ce i s-a raportat de la investigaţiile poliţiei sau din alte surse.

Exprimarea sentimentelor

Terapeutul depune mult efort pentru a ajuta copiii să îşi descrie sentimentele asociate abuzului. Aceasta este una din treptele majore ale terapiei. În această etapă sunt utilizate o gamă variată de materiale pentru a-i ajuta pe copii să-şi exprime sentimentele. Folosirea poveştilor în care anumite animale pot fi simboluri ale binelui şi răului, pericolului şi siguranţei, fricii şi curajului, încrederii şi neîncrederii are un rol major în a-i ajuta pe copii să-şi identifice propriile lor sentimente şi trăiri.

Situarea limitelor

Orice persoană căreia i s-a violat teritoriul spaţial, somatic şi emoţional prin abuz sexual riscă să violeze la rândul său limitele celorlalţi oameni. Ei au nevoie de ajutor în identificarea şi exprimarea emoţiilor care au legătură cu “a vrea” şi “a nu vrea”, “acceptarea ” şi “infirmarea”, “a se pune în locul altei persoane”, a situa limite vis a vis de propriul corp, dar şi de ceilalţi.

Acceptarea

În final aceşti copii trebuie să înveţe să-şi vadă în continuare de viaţă, să evite să cadă în identitatea de victimă, să se reconcilieze în ceea ce priveşte ce li s-a întâmplat şi să lase asta în trecut, să renunţe la ideea că trecutul poate fi refăcut sau negat şi să accepte faptul că dreptatea deplină nu va putea fi obţinută niciodată. Nu este sigur faptul că copiii abuzaţi sexual vor fi vreodată capabili să îşi accepte soarta. Mulţi vor purta în suflet furia, frica, şi mai ales ruşinea pentru mult timp de acum înainte. Ideea acceptării şi reconcilierii este o experienţă a credinţei că există o cale de ieşire din neputinţă. Pentru asta aceşti copii au nevoie de mult sprijin din partea celor din jurul lor pentru a putea să se accepte ca şi normali în ciuda experienţelor neobişnuite şi anormale prin care au trecut.

Este important ca aceşti copii care au fost molestaţi sexual să poată să îşi reia o parte a activităţilor pe care le fac în mod curent copiii de vârsta lor.

Există riscul ca nu numai copilul, dar şi cei din jurul lui să rămână cu ideea că abuzul este cauza tuturor problemelor lor, abuzul fiind luat ca o scuză. Acceptarea şi reconcilierea sunt la fel de dificile şi necesare şi pentru adulţii care fac parte din viaţa copilului abuzat.

O parte importantă a acceptării o constituie faptul că în cadrul terapiei îţi este permis să-ţi consumi doliul asupra faptului că lucrurile ar fi putut să fie diferite. A duce dorul unui tată sau durerea de a nu fi avut unul niciodată este o temă de terapie. Copiii care au fost abuzaţi de tatăl lor biologic duc dorul unui tată “bun” şi îşi doresc de asemenea ca mama sau altcineva să fi fost în stare să-i înţeleagă şi să fi intervenit pentru ei. Durerea şi dorinţa devin teme importante în această parte a tratamentului, şi bineînţeles speranţa.

Hipnoza ericksoniană

Hipnoza este din ce în ce mai mult utilizată pentru tratarea stărilor de stres post traumatic. În privinţa agresiunilor sexuale trebuie avută o mare prudenţă. Hipnoza clasică este contraindicată pentru că ea poate fi înţeleasă ca o rupere în act al procesului de dominare care este chiar relaţia dintre agresor şi victimă. Mai mult, toate tehnicile hipnotice şi sugestive sunt contraindicate în cadrul amintirilor tardive a traumatismelor survenite în copilărie care pot fi grefate de terapeut în cursul psihoterapiei sugestive.

Gestalt terapia

Traversând un cadru călduros, o obişnuinţă a dialogului terapeutul de orientare gestaltistă poate să aducă un ajutor precis victimelor agresiunii sexuale. Punctul de ancorare a muncii gestaltiste îl reprezintă ascultarea corpului şi emoţiilor. În ceea ce priveşte dialogul, vocea şi cuvintele permit pacientului să-şi controleze angoasele şi astfel să recurgă mai rar la mecanismul de disociere. El poate să se simtă ca nou atât în sens propriu cât şi figurat. Apropiindu-se de corpul său ca de un loc de locuit şi de plăcere persoana reconstruieşte puncte de reper care îi permit reluarea contactului cu lumea exterioară. Este vorba de un proces care ia timp. Timp pentru stabilirea încrederii între pacient şi terapeut şi timp pentru obţinerea încrederii în explorarea propriilor resurse.

EMDR – Eye Movement Desensitization and Reprocessing

EMDR este o tehnică care constă în expunerea victimei, gândurilor, emoţiilor, senzaţiilor corporale care însoţesc traumele. Mişcările oculare au rolul de a accelera desensibilizarea şi a trata informaţia blocată în creier, acea informaţie care este metaforic responsabilă de repetiţia gândurilor, imaginilor, coşmarurilor şi evitărilor care tind să le controleze. Această tehnică permite de asemenea o reconstrucţie cognitivă a gândurilor negative în gânduri pozitive. Această metodă larg experimentată permite anumitor terapeuţi abordarea tratamentului cu un instrument nou bine ancorat în realitatea trăită de victimă.

Psihoterapiile dinamice

Psihanaliza este un tratament psihoterapeutic bazat pe analiza relaţiei care se stabileşte între terapeut şi pacient (transfer). Pacientul rejoacă cu terapeutul său scenarii vechi reactualizate în simptome prezente. Se rămâne în câmpul fantastic şi non-evenimenţial. Nu are indicaţii în urgenţe, dar poate fi utilizat dacă terapeutul acceptă să trateze simptomele actuale în raport cu un eveniment traumatic recent se mulţumeşte dacă victima nu doreşte să treacă dincolo. Pentru victimele evenimentelor vechi şi repetate terapeutul trebuie să adapteze o tehnică specifică pentru nevroze adică simptomele se ataşează avatarurilor structurării personalităţii în perioada copilăriei (perioada oedipiană). Cele mai frecvente tulburări prezentate de aceste victime se situează în cu totul alt registru (patologie narcisică, borderline). Transferul nu este nevrotic, este de fapt o punere în act în sens literal. În acest tip de transfer traumatic, riscul trecerii la actul sexual este important şi aşteptat ca fiind dramatic, chiar dacă raporturile par să fie liber consimţite. Trebuie să fim atenţi la această problematică şi să acceptăm utilizarea adaptărilor tehnice necesare în acest context: empatie, discuţii faţă în faţă, schimburi verbale.

Terapia sistemică include următoarele teorii:

1. Implicarea familiei si a societăţii în viaţa copilului

2. Interesul familiei şi impactul acesteia asupra copilului

3. Intervenţii folositoare şi practice cu familia, şcoala, comunitatea

Terapiile familiale şi în special cele de reţea sunt utile pentru tratamentul familiilor atât cât e posibil în cazul relevării tardive a abuzului sexual în familie. Ele postulează că trebuie să existe un interes nu numai pentru victimă, ci în egală măsură pentru sistemul familial şi mai departe social, adică pentru toate intervenţiile care i-au parte în procesul declanşat prin revelaţie. Agresorul nu trebuie sub nici un pretext să ia parte la şedinţe. De exemplu pentru a ajuta familiile incestuoase să iasă din impasul comunicaţional se poate utiliza tehnica de amplificare a crizei care urmează descoperirii incitând familia să se supună legii penale şi să denunţe vinovatul. Conjunctural, pentru a lupta împotriva confuziei sistemului de comunicare care guvernează aceste familii, membrii lor sunt incitaţi să se întrebe despre propria lor istorie traumatică. Aceasta permite familiei să suplinească sistemul său de comunicare confuz prin emoţia împărtăşită. Terapia familială permite modificarea regulilor de funcţionare a familiei. Nu sunt indicate dacă violul survine la o persoană fără antecedente traumatice. Pe de altă parte este întotdeauna foarte util să putem organiza întâlniri familiale pentru a informa familia asupra consecinţelor pe care le antrenează un viol asupra victimei şi anturajului său pentru a evita anumite conflicte distructive adeseori bazate pe neînţelegere şi intenţia de a ajuta victima.

Sursa: „1, 2, 3…Paşi în reabilitarea copilului care a suferit o traumă. Ghid pentru terapeuți”, Mighiu C. (coordonator), Benga, O., & Muntean, D., 2009, Editura Spiru Haret Iaşi.