Evaluarea tulburărilor legate de stres și traumă

Psiholog clinician Cristina-Nicoleta Necula

Tulburarea de stres posttraumatic (PTSD)

Tulburarea de stres posttraumatic este o tulburare gravă care se dezvoltă în urma expunerii la unul sau mai multe evenimente traumatice, precum: Expunerea la război (combatant sau civil); Agresiune fizică (furt, tentativă de furt, abuz fizic în copilărie, etc.); Violența sexuală (concretă sau amenințată cu aceasta); Răpire, atac terorist, luarea ca ostatic, tortura; Dezastrele naturale sau provocate de om; Accidente rutiere (Lee, Kleiman, & Weathers, 2019). PTSD implică o prezentare clinică complexă, cu o gamă largă de simptome legate de traume; Pot apărea multiple probleme comorbide precum depresia și abuzul de substanțe, cu un curs cronic, neîncetat, dacă nu este tratat; cu afectare extinsă în funcționarea socială sau ocupațională. Simptomele PTSD includ reexperimentarea dureroasă din punct de vedere emoțional a evenimentului traumatic (de exemplu, amintiri dureroase, coșmaruri sau flashback-uri disociative); evitarea deliberată a gândurilor, sentimentelor sau situațiilor legate de traume; modificări negative ale cunoașterii și stării de spirit (de exemplu, credințe negative exagerate, interes scăzut pentru activitățile obișnuite, detașare sau înstrăinare față de ceilalți); și hiperarousal (de exemplu, agresiune verbală sau fizică, hipervigilență, tresărire exagerată) (DSM-5; American Psychiatric Association, 2013).

Criteriile PTSD au fost revizuite în mod substanțial pentru DSM-5 (Weathers și colab., 2014), astfel reviziile includ: restrângerea definiției evenimentului traumatic în Criteriul A și eliminarea Criteriului A2, care necesita un răspuns emoțional peritraumatic de frică, neputință sau groază; divizarea în două clustere separate a evitării și a modificărilor negative ale cogniției și starea de spirit (NACM); adăugarea a trei noi simptome și revizuirea substanțială a altora; crearea unui subtip disociativ (Criteriul H: depersonalizare și derealizare); crearea unor criterii separate pentru preșcolari; Mutarea PTSD de la tulburările de anxietate la un nou capitol separat despre tulburări asociate cu stresul și trauma (TSRD), în care este grupată cu alte tulburări având factorul de stres criteriu de diagnostic.

Tulburările asociate traumei și factorilor de stres includ tulburarea de atașament reactivă (RAD), tulburarea de comportament social dezinhibat (DSED), tulburarea de stres posttraumatic (PTSD), tulburarea acută de stres (ASD) și tulburările de adaptare (AD) (Lee, Kleiman, & Weathers, 2019).

Stabilirea unui diagnostic de PTSD conform DSM-V, necesită determinarea faptului că o persoană a fost expusă unui eveniment traumatic (Criteriul A), are numărul necesar de simptome din fiecare grup (Criteriile B – E), are o durată a simptomelor de cel puțin o lună (Criteriul F) și prezintă deficit semnificativ clinic în sfera socială și profesională (Criteriul G).

Expunerea la traumă (Criteriul A): Înțelegerea domeniului complet al istoriei traumei este importantă în determinarea evenimentului care este cel mai impactant. Alte evenimente traumatice și chiar factori de stres non-Criteriul A (abandonul părinților, moartea așteptată a unui iubit) au adesea impact major asupra bunăstării (Bodkin et al., 2007) și poate fi important de luat în considerare atunci când se determină impactul anterior sau ulterior evenimentelor traumatice. Doar o parte dintre indivizii expuși la evenimente traumatice dezvoltă PTSD (Hoge, Auchterlonie și Milliken, 2006). Cu toate acestea, indivizi expuși la traume care nu îndeplinesc criteriile diagnostice complete deseori se luptă cu afectarea funcțională substanțială (Marshall și colab., 2001).

Criteriile B-E: Necesită evaluarea celor 20 de simptome ale criteriilor B-E în raport cu trauma identificată. Fiecare simptom poate fi evaluat folosind un instrument care ghidează determinarea prezenței sau absența fiecărui simptom (First și colab., 2015). Simptomele se pot suprapune (ex: coșmaruri și tulburări de somn), astfel clinicienii trebuie să aibă o atenție sporită pentru a nu dubla numărul simptomelor. De exemplu, amnezia disociativă poate fi o provocare pentru a o distinge de uitarea normală a evenimentelor, în special a evenimentelor care au avut loc cu mulți ani în urmă.

Cronologia (Criteriul F): Cronologia simptomelor este importantă pentru evaluarea stării de diagnostic. Conform DSM-5, durata simptomelor trebuie să fie > 1 lună. Este important să se înțeleagă cursul temporal al debutului simptomului pentru conceptualizarea și planificarea tratamentului. Identificarea corelațiilor perioadelor de simptom și îmbunătățiri precum medicamente, medii de lucru sau relațiile pot ajuta la identificarea țintelor și ideilor de tratament pentru intervenție adjuvantă.

Deficitul/disconfortul asociat cu evenimentul: Odată ce simptomele pe criteriile B-E au fost evaluate și cronologia a fost stabilită, următorul pas este evaluarea gradului până la care au identificat simptomele care cauzează suferința semnificativ clinică și / sau afectarea funcționării socială și profesională (Criteriul G).

Subtipul disociativ (Criteriul H): Individul prezintă unul dintre următoarele simptome, în mod persistent sau recurent – depersonalizare (trăiri în care individul se simte detașat, observator din exterior al propriilor procese mentale/al propriului corp, ex: se simte ca și cum ar fi într-un vis; senzația că timpul trece încet) sau derealizare (trăiri persistente sau recurente de irealitate a mediului înconjurător, ex: lumea ireală, ca în vis, distorsionată, îndepărtată).

Vom face o conceptualizare scurtă a instrumentelor de măsurare a expunerii la traume. O evaluare atentă a istoriei traumelor este importantă pentru primul pas în evaluarea PTSD. Deși instrumentele descrise prevăd un istoric detaliat al expunerii la evenimente potențial traumatice, de obicei nu asigură în mod cuprinzător satisfacerea Criteriului A cu privire la expunerea la eveniment; clinicienii ar trebui să aibă grijă să determine dacă cel mai grav eveniment identificat îndeplinește această definiție a unei traume.

Lista evenimentelor de viață pentru DSM-5 – Life Events Checklist for DSM-5 (Weathers, Blake, et.al., 2013) este un instrument de auto-raportare cu privire la expunerea la numeroase evenimente potențial traumatice de-a lungul vieții. Respondenții își evaluează gradul de expunere (Mi s-a întâmplat; am fost martor; am aflat despre asta; o parte din locul meu de muncă; Nu sunt sigur; Nu se aplică) la o serie de evenimente traumatice (de exemplu, dezastre naturale, agresiuni fizice, asalt sexual, luptă). Acest instrument prezintă o fidelitate test-retest puternică (r=.82) și o asociere puternică (r=.55; N=102 – eșantion de studenți) cu TLEQ – Chest. Evenimentelor de viață traumatice (Gray et al., 2004).

Chestionarul evenimentelor de viață traumatice – TLEQ (Kubany et al., 2000) este un instrument mai lung de auto-raportare a expunerii la evenimente potențial traumatice. Respondenții sunt expuși la 22 de categorii de evenimente potențial traumatice (dezastre naturale, asalt, luptă) pe o scală de 7 puncte care variază de la niciodată la mai mult de cinci ori. Comparativ cu LEC-5, TLEQ oferă evaluarea mai multor caracteristici suplimentare care ar putea fi de interes, de exemplu, relația cu făptuitorul pentru agresiune, vătămare rezultată din evenimentul traumatic, răspuns emoțional peritraumatic (Kubany et al., 2000). O limitare a TLEQ este faptul că deși are o validitate puternică de conținut, instrumentul are dovezi limitate de validitate (a fost validată numai împotriva unei versiuni administrate de clinicieni într-un eșantion mic de studenți la licență N=62) (Kubany et al., 2000).

Chestionarul evenimentelor stresante de viață – SLESQ (Goodman et al., 1998) este de asemenea, un instrument de auto-raportare a expunerii la traume. Respondenții raportează printr-un răspuns dihotomic („da” sau „nu”) dacă au fost vreodată expuși la evenimente traumatice din cele unsprezece categorii de evenimente (de exemplu, agresiune fizică, accident care pune viața în pericol). Ca și în cazul TLEQ, SLESQ a fost validat folosind un eșantion de studenți la licență, N=140, Fidelitatea test-retest este puternică (reaplicat după 14 zile, r=89) (Goodman și colab., 1998).

Instrumente de măsurare a sindromului de stres posttraumatic administrate de clinicieni au avantaje numeroase, precum clarificarea simptomelor complexe, diferențierea între simptome suprapuse, diagnostic diferențial de la psihopatologia concomitentă) și justifică luarea în considerare a alegerii unui instrument de evaluare. Scala PTSD administrată de clinicieni pentru DSM-5 (CAPS-5; Weathers, Blake, et al., 2013).

Scala PTSD administrată de clinicieni pentru DSM-5 (CAPS-5; Weathers, Blake, et al., 2013) este o măsură cuprinzătoare a tuturor criteriilor PTSD, aceasta fiind considerată „standardul de aur” pentru evaluarea PTSD (Briere, 2004). Versiunile anterioare ale CAPS au fost validate pe scară largă (Weathers, Keane și Davidson, 2001) și utilizate pe scară largă în cercetare, clinică și criminalistică (Elhai și colab., 2005). CAPS a fost recent revizuit pentru DSM-5. Noua versiune, CAPS-5, este mai ușor de utilizat și este compatibil cu versiunea DSM-IV (Weathers și colab., 2018). Clinicienii evaluează fiecare dintre cele douăzeci de simptome DSM-5 de bază și cele două simptome de disociere pe o scală de evaluare a severității în cinci puncte (0 = Absent; 4 = Extrem/incapacitant), folosind informații despre frecvența și intensitatea simptomelor. Aceste evaluări de severitate pot fi folosite pentru a oferi atât informații despre prezența/ absența acesteia cât și evaluări continue pentru simptome individuale și per ansamblu severitatea tulburării. Astfel, CAPS-5 produce un scor continuu care reflectă severitatea simptomelor PTSD și contribuie la determinarea subtipului disociativ. Pe lângă simptome, clinicienii primesc informații despre rata distresului și a afectării, validitatea răspunsului, severitatea simptomelor și îmbunătățirea de la o evaluare anterioară. În cercetările psihometrice inițiale, CAPS-5 a demonstrat o fidelitate puternică între evaluatori, o convergență bună și validitate de discriminare puternică cu versiunea DSM-IV, într-un eșantion de veterani de război (Weathers et al., 2018).

Scala interviu pentru simptomele PTSD din DSM-V (Foa, et al., 2016), este un instrument administrat de clinicieni pentru a măsura PTSD. La fel ca instrumentul CAPS-5, și PSSI-5 oferă atât ratinguri dihotomice, cât și ratinguri continue pentru simptome individuale și severitatea tulburării generale. PSSI-5 necesită de obicei mai puțin timp pentru administrare decât CAPS-5. Cu toate acestea, oferă o evaluare mai puțin detaliată a fiecărui simptom (de exemplu, nu există o evaluare separată a frecvenței și intensității simptomelor) și lipsește evaluarea caracteristicilor conexe (de exemplu, fără evaluări pentru validitatea răspunsului, îmbunătățirea de la o evaluare anterioară sau evaluarea subtipului disociativ). PSSI-5 a demonstrat proprietăți psihometrice bune, inclusiv consistența internă, fidelitatea test-retest, fidelitatea inter-evaluatori și corelațiile teoretic consistente cu instrumentele de auto-raportare a constructelor conexe identificate pe un eșantion de studenți și veterani de război (Foa et al., 2016). Cu toate acestea, acordul de diagnostic cu CAPS-5 a fost oarecum mai mic decât se anticipa (diagnosticul к = 0,49) (Foa, et al., 2016).

Interviul clinic structurat pentru DSM-V – SCID-5 (First et al., 2015), este probabil cel mai răspândit interviu de diagnostic folosit. Versiunile anterioare ale SCID au fost în general considerate instrumente de diagnostic „standard de aur” și au fost utilizate pe scară largă în studiile clinice majore, precum și măsurarea criteriului pentru evaluarea validității altor instrumente de auto-raportare (Foa et al., 1997). Modulul PTSD SCID-5 include o scurtă evaluare a istoricul traumei și identificarea unui index de traume.

Mini interviu internațional neuropsihiatric -MINI (Shehan et al., 1997) este un scurt interviu de diagnostic a tulburărilor DSM-5 care subliniază concluzia asupra celor detaliate în evaluare. • Această măsură utilizează o scurtă evaluare a istoricului traumei pentru a identifica un eveniment potențial traumatic și clinicienii fac evaluări dihotomice pentru simptome. Deși MINI este o măsură adecvată pentru determinarea stării de diagnostic, trebuie avut grijă să se stabilească dacă instrumentul prevede acoperire adecvată a conținutului. De exemplu, MINI folosește o singură cotare dihotomică pentru toate cele cinci simptome ale Criteriului B (Lee, Kleiman, & Weathers, 2019).

Considerente culturale în evaluarea Sindromului de stres posttraumatic: Este important ca evaluatorii să recunoască barierele relevante din punct de vedere cultural în calea evaluării PTSD. De exemplu, datorită istoriei practicilor rasiste, a maltratării severe și a diagnosticării greșite a afro-americanilor de către domeniul medical și al sănătății mintale, neîncrederea în domeniile îngrijirii sănătății este o barieră semnificativă pentru mulți oameni de culoare (Suite et al., 2007). Este important să fie cunoscute punctele tari și limitările instrumentelor standard de evaluare PTSD atunci când sunt utilizate cu respondenți diferiți. O limită evidentă este că multe dintre studiile de validitate ale instrumentelor PTSD au fost efectuate cu participanți predominant albi, care au fost relativ omogeni din punct de vedere demografic. Interviurile de diagnostic care permit o mai mare asigurare a înțelegerii, aplicabilității și luării în considerare a contextului cultural, pot fi mai avantajoase decât măsurile de auto-raportare pentru diferiți respondenți (Lee, Kleiman, & Weathers, 2019). Pe parcursul evaluării, ar trebui să se aprecieze în mod informal sau formal starea mentală a respondentului (de exemplu, sobrietate, orientare spre prezent, capacitate cognitivă, suferință). PTSD este extrem de comorbid cu consumul de substanțe și dependență, iar consumul de substanță este o metodă obișnuită de a face față suferinței anticipate legate de traume. Prin urmare, evaluatorii ar trebui să fie conștienți de potențialul consumului recent de substanțe și să fie pregătiți să evalueze nivelul actual de intoxicație. Mai multe simptome ale PTSD, inclusiv probleme de concentrare, evitarea flashback-urilor pot apărea, de asemenea, în timpul sesiunilor de evaluare a PTSD și ar trebui abordate în mod corespunzător. Evaluatorii ar trebui să fie pregătiți să repete solicitările de evaluare după cum este necesar și să verifice chestionarele pentru a asigura completarea. Dacă respondenții par să se angajeze în comportamente de evitare în timpul evaluării (de exemplu, discutând despre trauma „mai ușoară” decât cea mai gravă, discuții tangențiale despre simptome sau factori de stres care nu au legătură cu PTSD), evaluatorii ar trebui să redirecționeze blând, dar ferm, respondentul și să se asigure că evaluarea rămâne concentrată și pe sarcină (Lee, Kleiman, & Weathers, 2019).

Unii respondenți pot minimiza sau exagera gestionarea simptomelor PTSD din cauza părtinirii răspunsului la dezirabilitatea socială sau a unei perspective limitate a impactului comportamentului lor. Comportamentele de evitare a unui respondent pot fi atât de cronice încât devin un obicei automat care necesită efort minim și, prin urmare, respondentul poate nega sau minimiza impactul comportamentelor de evitare, în ciuda dovezilor unor modificări semnificative ale comportamentului în comparație cu funcționarea pretraumelor. PTSD este extrem de comorbid cu alte tulburări psihice și afecțiuni medicale (Brady et al., 2000; Kessler et al., 1995), înțelegerea limitată a respondenților asupra simptomelor lor de tulburare post-traumatică poate fi, de asemenea, exacerbată prin apariția suferinței psihologice sau a deficitelor cognitive. Din aceste motive, evaluatorii ar trebui să aibă in vedere nu numai ceea ce este raportat, ci și modul în care este raportat și dacă observațiile comportamentale din timpul evaluării sunt congruente cu simptomele raportate.

Evaluatorii PTSD ar trebui să păstreze conștientizarea de sine a propriilor credințe, comportamente și bunăstare psihologică pentru a se asigura că nu acționează în moduri care influențează evaluarea. Evaluatorii nu ar trebui să ofere răspunsuri evaluative care să transmită judecată pentru a menține neutralitatea și a minimiza influența lor asupra raportului de simptome al respondentului. Expunerea repetată la detaliile evenimentelor traumatice pot avea impact asupra evaluatorilor de-a lungul timpului într-o varietate de moduri, inclusiv traumatizarea și desensibilizarea viciară (McCann & Pearlman, 1990).

Referințe bibliografice

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC: Author.

Hoge, C. W., Auchterlonie, J. L., & Milliken, C. S. (2006). Mental health problems, use of mental health services, and attrition from military service after returning from deployment to Iraq or Afghanistan. JAMA, 295, 1023–1032.

Marshall, R. D., Olfson, M., Hellman, F., Blanco, C., Guardino, M., & Struening, E. L. (2001). Comorbidity, impairment, and suicidality in subthreshold PTSD. American Journal of Psychiatry, 158, 1467–1473.

First, M. B., Williams, J. B. W., Karg, R. S., & Spitzer, R. L. (2015). Structured Clinical Interview for DSM-5 Disorders, Clinician Version (SCID-5-CV). Arlington, VA: American Psychiatric Association.

Weathers, F. W., Blake, D. D., Schnurr, P. P., Kaloupek, D. G., Marx, B. P., & Keane, T. M. (2013a). The ClinicianAdministered PTSD Scale for DSM-5 (CAPS-5). Interview available from the National Center for PTSD at www.ptsd.va.gov.

Kubany, E. S., Leisen, M. B., Kaplan, A. S., Watson, S. B., Haynes, S. N., Owens, J. A., & Burns, K. (2000). Development and preliminary validation of a brief broad-spectrum measure of trauma exposure: The Traumatic Life Events Questionnaire. Psychological Assessment, 12, 210–224.

Goodman, L., Corcoran, C., Turner, K., Yuan, N., & Green, B. (1998). Assessing traumatic event exposure: General issues and preliminary findings for the Stressful Life Events Screening Questionnaire. Journal of Traumatic Stress, 11, 521–542.

Elhai, J. D., Gray, M. J., Kashdan, T. B., & Franklin, C. L. (2005). Which instruments are most commonly used to assess traumatic event exposure and posttraumatic effects? A survey of traumatic stress professionals. Journal of Traumatic Stress, 18, 541–545.

Weathers, F. W., Bovin, M. J., Lee, D. J., Sloan, D. M., Schnurr, P. P., Kaloupek, D. G., … & Marx, B. P. (2018). The Clinician-Administered PTSD Scale for DSM–5 (CAPS-5): Development and initial psychometric evaluation in military veterans. Psychological Assessment, 30, 383–395.

Foa, E. B., McLean, C. P., Zang, Y., Zhong, J., Powers, M. B., Kauffman, B. Y., … & Knowles, K. (2016a). Psychometric properties of the posttraumatic diagnostic scale for DSM-5 (PDS-5). Psychological Assessment, 28, 1166–1171.

Sheehan, D. V., Lecrubier, Y., Sheehan, K. H., Janavs, J., Weiller, E., Keskiner, A., … & Dunbar, G. C. (1997). The validity of the Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) according to the SCID-P and its reliability. European Psychiatry, 12, 232–241.

Briere, J. (2001). Detailed assessment of posttraumatic stress. Odessa, FL: Psychological Assessment Resources. • Briere, J. (2011). Trauma Symptom Inventory, 2nd ed. (TSI-2) professional manual. Odessa, FL: Psychological Assessment Resources.

Brown, T. A., & Barlow, D. H. (2014). Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-5 (ADIS-5). New York: Oxford University Press.

Ben-Porath, Y. S., & Tellegen, A. (2008). Minnesota Multiphasic Personality Inventory—2 Restructured Form; Manual for administration, scoring, and interpretation. Minneapolis: University of Minnesota Press.

Brady, K. T., Killeen, T. K., Brewerton, T., & Lucerini, S. (2000). Comorbidity of psychiatric disorders and posttraumatic stress disorder. The Journal of Clinical Psychiatry, 61(Suppl7), 22–32.

Keane, T. M., Caddell, J. M., & Taylor, K. L. (1988). Mississippi Scale for Combat-Related Posttraumatic Stress Disorder: Three studies in reliability and validity. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 56, 85–90.

Kessler, R. C., Sonnega, A., Bromet, E., Hughes, M., & Nelson, C. B. (1995). Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. Archives of General Psychiatry, 52, 1048–1060.

Morey, L. C. (1991). The Personality Assessment Inventory professional manual. Odessa, FL: Psychological Assessment Resources.

Suite, D. H., La Bril, R., Primm, A., & Harrison-Ross, P. (2007) Beyond misdiagnosis, misunderstand, and mistrust: Relevance of the historical perspective in the medical and mental health treatment of people of color, Journal of the National Medical Association, 99, 1–7.

Weiss, D. S., & Marmar, C. R. (1997). The Impact of Event Scale – Revised. In J. Wilson & T. M. Keane (Eds.), Assessing psychological trauma and PTSD (pp. 399–411). New York: Guilford.

Weathers, F. W., Litz, B. T., Keane, T. M., Palmieri, P. A., Marx, B. P., & Schnurr, P. P. (2013). The PTSD Checklist for DSM-5 (PCL-5). National Center for PTSD.

Lee, D., Kleiman, S.E., & Weathers, F.W., (2019). Assesment of Trauma- and Stressor-Related Disorders. University of Western, Ontario, https://doi.org/10.1017/9781108235433.025

Despre autor

Numele meu este Necula Cristina Nicoleta, sunt Psiholog Clinician practicant sub supervizare, cât și studentă la Masterul de Psihologie Clinică – Evaluare și Intervenție terapeutică în cadrul Facultății de Psihologie și Științele Educației, Universitatea din București. Sunt o persoană dinamică, ambițioasă și pasionată de psihologia clinică, de psihoterapie și de cercetare. Pregătirea la un nivel înalt, flexibilitatea cognitivă, empatia și profesionalismul sunt punctele mele forte.