Eficacitatea terapiei cognitiv-comportamentale (TCC) în tulburările de anxietate și depresie
Iordache Laura Georgiana, Necula Cristina Nicoleta, Nuță Elena-Alexandra, Stan Andrei
Printre cele mai frecvente tulburări din Europa se află tulburările de anxietate și tulburările depresive (Kwee & van den Hout, 2019). Mai mult, tulburările de anxietate și depresie sunt cele mai răspândite și la nivel mondial (Chen et al., 2019), iar în ultimii ani, tulburările de anxietate au avut prevalența ratei globale de aproximativ 16% (Gulpers, Lugtenburg, Zuidersma, Verhey, & Voshaar, 2018). Fiind cele mai frecvente tulburări mentale la nivel mondial, tulburările de anxietate și tulburările depresive reprezintă principalele cauze ale dizabilității și deceselor premature (Shapero et al., 2019). De asemenea, persoanele care prezintă tulburări de anxietate și tulburări depresive majore au un grad mai ridicat de severitate a simptomelor și funcționarea psihosocială mai slabă, confruntându-se cu creșterea riscului de suicid și nivelului de stres, spre deosebire de indivizii care au doar tulburări de anxietate (Chen et al., 2019).
În ceea ce privește prevalența pe viață, clasa tulburărilor de anxietate este una dintre cele mai frecvente. Conform Kessler et al. (2005), dintre tulburările de anxietate, cea mai mare prevalență o are fobia specifică, fiind de 12.5% pe eșantionul studiat, urmată îndeaproape de fobia socială. La tinerii cu vârsta cuprinsă între 18 și 29 de ani, prevalența fobiei specifice este de 13.3%, la adulții cu vârsta între 30 și 44 de ani, fobia specifică are o prevalență de 13.9%, iar la adulții cu vârsta între 45 și 59 ani de 14.1%, în timp ce la vârstnicii peste 60 de ani prevalența fobiei specifice a fost 7.5%. Tulburarea de anxietate socială (SAD) are o prevalență de aproximativ 12.1 % la eșantionul studiat, cel mai mare procent fiind întâlnit la persoanele cu vârsta cuprinsă între 30 și 44 de ani, cu prevalența de 14.3%. Prevalența la tinerii cu vârsta între 18 și 29 de ani este aproximativ 13.6%, iar la adulții cu vârste cuprinse între 45 și 59 de ani este 12.4%. Cel mai mic procent a fost înregistrat la vârstnicii care au cel puțin 60 de ani, prevalența fiind de 6.6%. În ceea ce privește tulburarea de anxietate generalizată (GAD), prevalența pe întreg eșantionul a fost 5.7%, cu valoarea 4.1% la tinerii cu vârsta între 18 și 29 de ani, 6.8% la adulții între 30 și 44 ani, 7.7% la adulții cu vârsta între 45 și 59 de ani, iar la vârstnici rata prevalenței a fost estimată la 3.6%. Cu valori raportate la eșantionul de participanți au urmat anxietatea de separare cu o prevalență de 5.2%, tulburarea de panică, având o prevalență de 4.7% și agorafobia fără atac de panică, având cea mai scăzută prevalență estimată la 1.4% (Kessler et al., 2005)
În plus, anxietatea este una dintre cele mai frecvente tulburări psihiatrice cu care se confruntă și tinerii. Dacă simptomele anxietății nu sunt tratate, acestea pot duce la agravare și la apariția simptomelor depresive. De asemenea, nivelurile ridicate ale anxietății pot afecta individul pe plan cognitiv, emoțional, relațional, social, uneori ducând chiar la reacții psihosomatice. Totodată, studiile anterioare au consemnat că un procent de aproximativ 10% dintre adolescenți și adulții tineri prezintă simptome de anxietate. În plus, în cazul copiilor, s-a constatat că există o predispoziție de aproape patru ori mai mare de a dezvolta tulburări de anxietate copiii ai căror părinți se confruntă cu tulburări de anxietate, comparativ cu copiii ai căror părinți nu se confruntă cu tulburări de anxietate (Bufferd et al., 2019).
În categoria tulburărilor anxioase sunt incluse anxietatea de separare, fobia specifică, fobia socială, tulburarea de panică, atacul de panică, agorafobia și tulburarea anxioasă generalizată (American Psychiatric Association, 2013). Fobia specifică este descrisă ca frica sau anxietatea care apare imediat în prezența sau la apariția stimulului fobic, reprezentat de un lucru, obiect, fenomen sau situație particulară. Aceasta este însoțită de disconfort semnificativ sau deficit în unele domenii sau arii de funcționare, ducând la evitarea conștientă a stimulului fobic sau suportarea acestuia cu frică intensă. Tulburarea de anxietate socială (SAD) este caracterizată de frica resimțită în situațiile sociale în care persoana ar putea fi evaluată de către ceilalți, dar și de evitarea acestor situații. Anxietatea și simptomele percepute sunt experimentate ca pericole exagerate și disproporționate în raport cu situația socială și contextul socio-cultural (American Psychiatric Association, 2013). Conform DSM-5, tulburarea de anxietate generalizată (GAD) prezintă o serie de simptome precum neliniște, iritabilitate, nervozitate, tensiune musculară, tulburări de somn. Acestei tulburări îi sunt caracteristice îngrijorările incontrolabile și persistența anxietății excesive (American Psychiatric Association, 2013). Tulburarea de anxietate generalizată (GAD) este descrisă de griji excesive, persistente și frecvente privind starea de sănătate, ocupația, veniturile sau relațiile. Majoritatea persoanelor cu GAD sunt predispuse la tulburări fizice sau psihologice, precum tulburări de somn, oboseală, tensiune musculară, iritabilitate, unele dintre ele având manifestări psihosomatice (Li et al., 2019; Yu et al., 2018). De asemenea, în studiile anterioare s-a constatat o asociere între nivelurile ridicate ale anxietății și nivelurile scăzute ale funcțiilor cognitive și executive (Gulpers et al., 2018).
În diminuarea și tratarea tulburărilor de anxietate, o formă de terapie în urma căreia se obțin rezultate este reprezentată de terapia cognitiv-comportamentală (Kwee & van den Hout, 2019). Eficacitatea terapiei cognitiv-comportamentale a fost investigată în numeroase studii, terapia cognitiv-comportamentală fiind considerată eficientă în tratarea tulburărilor de anxietate. Multiple studii au sugerat eficacitatea terapiei cognitiv-comportamentale, aceasta depășind unele forme de terapie și alte tratamente psihologice (Butler et al., 2006; Springer et al., 2018; Tolin, 2010), însă sunt și studii în care nu s-a obținut o eficacitate sporită a terapiei cognitiv-comportamentale pentru tulburările de anxietate (Loerinc et al., 2015). De asemenea, în cazul anxietății, cercetările anterioare sugerează că după tratament există o rată de recidivă cuprinsă între 39% și 56% (Ali et al., 2017).
Un factor important în menținerea tulburărilor de anxietate îl constituie căutarea excesivă de reasigurare, acest factor fiind frecvent întâlnit în cadrul ședințelor de terapie cognitiv comportamentală (Cougle et al., 2012). Un studiu recent (Rector et al., 2019) a constatat că terapia cognitiv-comportamentală este eficientă și în scăderea căutării de reasigurare, care poate fi considerată o caracteristică a tulburărilor de anxietate. De asemenea, terapia cognitiv-comportamentală este eficientă pentru tratarea tulburării de anxietate socială atât în practica din domeniul clinic, cât și în cercetare, fiind una dintre intervențiile terapeutice recomandată în tratarea acesteia (McEvoy et al., 2018).
Un alt studiu (Kishita & Laidlaw, 2017) care a investigat eficacitatea terapiei cognitiv-comportamentale pentru tulburarea de anxietate generalizată a comparat două grupuri de adulți: primul grup format din adulți capabili de muncă și celălalt grup format din adulți vârstnici. Rezultatele au sugerat că terapia cognitive-comportamentale este mai eficientă pentru persoanele din grupul capabil de muncă, în timp ce pentru grupul adulților vârstnici s-au descoperit efecte moderate (Kishita & Laidlaw, 2017).
Prin intermediul mai multor studii controlate a fost stabilită eficiența terapiei cognitiv-comportamentale asupra tulburărilor de anxietate la diferite persoane (Springer et al., 2018). În ultimul timp, eficacitatea terapiei cognitive-comportamentale asupra anxietății a fost studiată de mulți cercetători, existând în literatura de specialitate o multitudine de revizuiri sistematice, studii și meta-analize. Pe lângă faptul că există numeroase cercetări referitoare la eficiența terapiei cognitiv comportamentale asupra anxietății, această formă de terapie este și cea mai frecventă pentru tratarea sau diminuarea anxietății în practică (Warwick et al., 2017).
În urmărirea eficacității terapiei cognitiv-comportamentale în tulburările de anxietate s-au realizat mai multe studii. În ceea ce privește tulburările de anxietate la copii și adolescenți, o metaanaliză a cuprins 101 de studii clinice randomizate, introducând 6625 de participanți și 11 forme de terapie: terapie comportamentală de grup, terapie comportamentală de grup și individuală, terapie comportamentală individuală cu participarea părinților, terapie cognitiv-comportamentală de grup, terapie cognitiv- comportamentală de grup cu participarea părinților, terapie cognitiv-comportamentală individuală, terapie cognitiv-comportamentală individuală și de grup, terapie cognitiv-comportamentală individuală cu participarea părinților, terapie cognitiv-comportamentală online, terapie cognitiv-comportamentală cu părintele și biblioterapia cognitiv-comportamentală. Condițiile de control au fost reprezentate de waitlist, procedura placebo, grupul fără tratament și tratamentul în sine. Rezultatele arată că forma de terapie cognitiv-comportamentală a fost semnificativ statistic mai eficientă decât așteptările post tratament și la momentul follow-up. În plus, la momentul follow-up, terapia cognitiv-comportamentală de grup s-a găsit a fi mai eficientă decât cea de grup cu participarea părinților (Crowe & McKay, 2017).
Conform DSM-5, tulburările depresive se caracterizează prin diminuarea interesului sau plăcerii, insomnie sau hipersomnie, agitație sau lentoare psihomotorie, diminuarea funcțiilor cognitive și executive, în cazurile grave apărând gânduri legate de moarte și ideație suicidară. Unele simptome pot determina suferință sau deteriorare în plan emoțional, social, interpersonal, profesional sau în alte domenii de funcționare (American Psychiatric Association, 2013).
În tratarea tulburărilor depresive, anumite terapii și antidepresivele sunt recomandate pentru eficiența progresului. Deoarece pot exista variații în răspunsurile la tratament, au fost propuse, dezvoltate și îmbunătățite anumite intervenții psihoterapeutice în vederea eficientizării tratamentului pentru tulburările depresive. Una dintre cele mai eficiente intervenții este terapia cognitiv-comportamentală (Lepping et al., 2017).
În ceea ce privește depresia la copii sau adolescenți, cu diagnostic subclinic și clinic, Oud et al. (2019) au verificat eficacitatea acesteia prin intermediul a 31 de studii clinice randomizate dintr-o metaanaliză, implicând 4335 de participanți. Astfel, la finalul tratamentului și la momentul follow-up TCC a arătat o reducere medie a simptomelor depresive. Spre deosebire de tulburările de anxietate, în tulburările depresive la copii sau adolescenți este indicată implicarea părinților în terapie și restructurarea cognitivă, acestea fiind corelate cu rezultate mai bune pe termen lung (Oud et al., 2019).
În prezent, mai multe orientări internaționale recomandă tratamentele psihologice, în special terapia cognitiv-comportamentală și terapia interpersonală, acestea fiind considerate tratamente primare pentru depresie la copii și la adolescenți. Terapia cognitiv-comportamentală este cea mai studiată intervenție psihoterapeutică pentru tratamentul depresiei la copii și adolescenți. Este de precizat că se ține cont de gradul de maturizare cognitivă, care este mai mic la copii decât la adolescenți și continuă dezbaterea cu privire la gradul de maturitate cognitivă necesară pentru o implicare reușită a copiilor în terapia cognitiv-comportamentală (Yang et al., 2017).
În ceea ce privește eficacitatea terapiei cognitiv-comportamentale, cele mai mari rate de remisie s-au obținut la persoanele diagnosticate cu tulburare de anxietate generalizată, în timp ce tulburarea de anxietate socială a avut cea mai mică rată de remisie. Chiar dacă simptomele tulburării de anxietate socială se pot reduce prin intermediul terapiei cognitiv-comportamentale, această reducere nu poate constitui deseori remisia (Springer et al., 2018). În cazul anxietății, cercetările anterioare sugerează că după tratament există o rată de recidivă cuprinsă între 39% și 56% (Ali et al., 2017). De asemenea, chiar și după reușita tratamentului în cazul depresiei, există rate mari de recurență. În urma unor studii anterioare s-a constatat că după un prim episod de depresie există o probabilitate de aproximativ 50% de apariție a unui alt episod. După două episoade, probabilitatea de recidivă ajunge la aproximativ 70%, iar după trei episoade, probabilitatea poate crește până la 90%. Astfel, se constată că apare o creștere graduală a severității simptomelor cu fiecare episod depresiv. Totodată, există o mare probabilitate ca simptomele depresive să devină rezistente la tratament (Ali et al., 2017). Din cauza prevalenței, naturii cronice și ratei recurente la aproximativ 80% dintre persoanele care au tulburări depresive majore (Shapero et al., 2019) este posibil ca terapia cognitiv-comportamentală în tratarea depresiei să nu fie eficientă în comparație cu eficacitatea terapiei cognitiv-comportamentale în tratarea anxietății.
Având în vedere posibilele limitări ale studiilor prezentate, dar și existența unor studii cu rezultate contradictorii, poate fi sugerată o serie de direcții pentru cercetările viitoare. În primul rând, ar putea fi studiată eficacitatea terapiei cognitiv-comportamentale pentru fiecare tulburare de anxietate și depresie și realizarea unor studii comparative. În al doilea rând, ar fi utilă investigarea tuturor formelor de terapie bazată pe dovezi științifice în tratarea tulburărilor de anxietate și depresie, pentru a cunoaște eficacitatea fiecărei terapii în tratarea fiecărei tulburări. În al treilea rând, ar fi necesară cercetarea remisiei ca obiectiv final al terapiei în cazul tulburărilor de anxietate și depresie. De asemenea, realizarea unor studii longitudinale ar fi utilă pentru observarea evoluției terapiei cognitiv-comportamentale la persoanele cu tulburări depresive și de anxietate.
Referințe bibliografice
Ali, S., Rhodes, L., Moreea, O., McMillan, D., Gilbody, S., Leach, C., Lucock, M., Lutz, W., & Delgadillo, J. (2017). How durable is the effect of low intensity CBT for depression and anxiety? Remission and relapse in a longitudinal cohort study. Behaviour Research and Therapy, 94, 1–8. https://doi.org/10.1016/j.brat.2017.04.006
American Psychiatric Association (Ed.). (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5 (5th ed). American Psychiatric Association.
Bufferd, S. J., Dougherty, L. R., & Olino, T. M. (2019). Mapping the frequency and severity of anxiety behaviors in preschool-aged children. Journal of Anxiety Disorders, 63, 9–17. https://doi.org/10.1016/j.janxdis.2019.01.006
Butler, A., Chapman, J., Forman, E., & Beck, A. (2006). The empirical status of cognitive-behavioral therapy: A review of meta-analyses. Clinical Psychology Review, 26(1), 17–31. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2005.07.003
Chen, H., Wang, X., Huang, Y., Li, G., Liu, Z., Li, Y., & Geng, H. (2019). Prevalence, risk factors and multi-group latent class analysis of lifetime anxiety disorders comorbid depressive symptoms. Journal of Affective Disorders, 243, 360–365. https://doi.org/10.1016/j.jad.2018.09.053
Cougle, J. R., Fitch, K. E., Fincham, F. D., Riccardi, C. J., Keough, M. E., & Timpano, K. R. (2012). Excessive reassurance seeking and anxiety pathology: Tests of incremental associations and directionality. Journal of Anxiety Disorders, 26(1), 117–125. https://doi.org/10.1016/j.janxdis.2011.10.001
Crowe, K., & McKay, D. (2017). Efficacy of cognitive-behavioral therapy for childhood anxiety and depression. Journal of Anxiety Disorders, 49, 76–87. https://doi.org/10.1016/j.janxdis.2017.04.001
Gulpers, B., Lugtenburg, A., Zuidersma, M., Verhey, F. R. J., & Voshaar, R. C. O. (2018). Anxiety disorders and figural fluency: A measure of executive function. Journal of Affective Disorders, 234, 38–44. https://doi.org/10.1016/j.jad.2018.02.038
Kessler, R. C., Berglund, P., Demler, O., Jin, R., Merikangas, K. R., & Walters, E. E. (2005). Lifetime Prevalence and Age-of-Onset Distributions of Dsm-Iv Disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Archives of General Psychiatry, 62(6), 593. https://doi.org/10.1001/archpsyc.62.6.593
Kishita, N., & Laidlaw, K. (2017). Cognitive behaviour therapy for generalized anxiety disorder: Is CBT equally efficacious in adults of working age and older adults? Clinical Psychology Review, 52, 124–136. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2017.01.003
Kwee, C. M. B., & van den Hout, M. A. (2019). Anxiety sensitivity does not predict treatment outcome or treatment length in obsessive-compulsive disorder and related anxiety disorders. Journal of Obsessive-Compulsive and Related Disorders, 21, 18–25. https://doi.org/10.1016/j.jocrd.2018.11.003
Lepping, P., Whittington, R., Sambhi, R. S., Lane, S., Poole, R., Leucht, S., Cuijpers, P., McCabe, R., & Waheed, W. (2017). Clinical relevance of findings in trials of CBT for depression. European Psychiatry, 45, 207–211. https://doi.org/10.1016/j.eurpsy.2017.07.003
Li, C., Xia, L., Ma, J., Li, S., Liang, S., Ma, X., Wang, T., Li, M., Wen, H., & Jiang, G. (2019). Dynamic functional abnormalities in generalized anxiety disorders and their increased network segregation of a hyperarousal brain state modulated by insomnia. Journal of Affective Disorders, 246, 338–345. https://doi.org/10.1016/j.jad.2018.12.079
Loerinc, A. G., Meuret, A. E., Twohig, M. P., Rosenfield, D., Bluett, E. J., & Craske, M. G. (2015). Response rates for CBT for anxiety disorders: Need for standardized criteria. Clinical Psychology Review, 42, 72–82. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2015.08.004
McEvoy, P. M., Erceg-Hurn, D. M., Barber, K. C., Dupasquier, J. R., & Moscovitch, D. A. (2018). Transportability of imagery-enhanced CBT for social anxiety disorder. Behaviour Research and Therapy, 106, 86–94. https://doi.org/10.1016/j.brat.2018.05.007
Oud, M., de Winter, L., Vermeulen-Smit, E., Bodden, D., Nauta, M., Stone, L., van den Heuvel, M., Taher, R. A., de Graaf, I., Kendall, T., Engels, R., & Stikkelbroek, Y. (2019). Effectiveness of CBT for children and adolescents with depression: A systematic review and meta-regression analysis. European Psychiatry, 57, 33–45. https://doi.org/10.1016/j.eurpsy.2018.12.008
Rector, N. A., Katz, D. E., Quilty, L. C., Laposa, J. M., Collimore, K., & Kay, T. (2019). Reassurance seeking in the anxiety disorders and OCD: Construct validation, clinical correlates and CBT treatment response. Journal of Anxiety Disorders, 67, 102109. https://doi.org/10.1016/j.janxdis.2019.102109
Shapero, B. G., Chai, X. J., Vangel, M., Biederman, J., Hoover, C. S., Whitfield-Gabrieli, S., Gabrieli, J. D. E., & Hirshfeld-Becker, D. R. (2019). Neural markers of depression risk predict the onset of depression. Psychiatry Research: Neuroimaging, 285, 31–39. https://doi.org/10.1016/j.pscychresns.2019.01.006
Springer, K. S., Levy, H. C., & Tolin, D. F. (2018). Remission in CBT for adult anxiety disorders: A meta-analysis. Clinical Psychology Review, 61, 1–8. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2018.03.002
Tolin, D. F. (2010). Is cognitive–behavioral therapy more effective than other therapies?A meta-analytic review. Clinical Psychology Review, 30(6), 710–720. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2010.05.003
Warwick, H., Reardon, T., Cooper, P., Murayama, K., Reynolds, S., Wilson, C., & Creswell, C. (2017). Complete recovery from anxiety disorders following Cognitive Behavior Therapy in children and adolescents: A meta-analysis. Clinical Psychology Review, 52, 77–91. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2016.12.002
Yang, L., Zhou, X., Zhou, C., Zhang, Y., Pu, J., Liu, L., Gong, X., & Xie, P. (2017). Efficacy and Acceptability of Cognitive Behavioral Therapy for Depression in Children: A Systematic Review and Meta-analysis. Academic Pediatrics, 17(1), 9–16. https://doi.org/10.1016/j.acap.2016.08.002
Yu, W., Singh, S. S., Calhoun, S., Zhang, H., Zhao, X., & Yang, F. (2018). Generalized anxiety disorder in urban China: Prevalence, awareness, and disease burden. Journal of Affective Disorders, 234, 89–96. https://doi.org/10.1016/j.jad.2018.02.012
Articol realizat de Nuță Elena-Alexandra, Iordache Laura Georgiana, Necula Cristina Nicoleta și Stan Andrei, viitori psihologi, proaspăt absolvenți ai Facultății de Psihologie și Științele Educației, Universitatea din București. Suntem interesați de diferite arii ale psihologiei precum psihologia clinică, psihoterapia, consilierea psihologică, cercetarea, dezvoltarea personală, psiho-educația, psihologia educației și consilierea vocațională. Cele trei caracteristici care ne reprezintă sunt: pregătirea la un nivel înalt, profesionalismul și flexibilitatea cognitivă.
