Consilierea cognitiv-comportamentală

Consilierea cognitiv-comportamentală

 Terapia cognitiv-comportamentală reprezintă un ansamblu de tehnici bazate pe teoriile învățării și pe descoperirile psihopatologiei cognitive;

Comportamentele adaptative și neadaptative sunt rezultatul unor scheme implicite, care sunt mai mult sau mai puțin conștiente și înglobează structuri cognitive și sisteme de prelucrare a informațiilor;

Cogniție = idei, semnificații, credințe, gânduri, inferențe, expectații, afirmații, atribuiri; mediază comportamentul în mod direct (inclusiv manifestările emoționale); obiectivul major al schimbării terapeutice.

Relația terapeutică în consilierea cognitiv-comportamentală:

– relație directivă, de ghidare, deoarece consilierul ajută pacientul să ia anumite decizii, nu hotărăște în locul lui;

– consilierul are un rol mai activ, directiv, ce implică, în egală măsură, procese precum: orientarea, ghidarea, colaborarea, parteneriatul;

Rolul și atitudinea consilierului în CCC:

– culege datele și efectuează analiza funcțională a comportamentelor;

– explică, informează, dedramatizează;

– definește simptomul-ținta, identifică factorii de menținere și cercetează beneficiile secundare ale acestuia;

– alege strategia terapeutică;

– stimulează motivația de participare la consiliere a pacientului;

– aplică tehnica terapeutică;

– pune capăt relației terapeutice (conform contractului terapeutic).

Interviul de evaluare cognitiv-comportamentală:

– se centrează pe ceea ce poate fi schimbat și pe formarea unor așteptări rezonabile în legătură cu schimbarea terapeutică;

– în timpul evaluării, clientul ajunge la o imagine diferită despre problemele sale: unele comportamente pot fi anticipate și pot fi controlate;

– rolul de a stabili dacă se impune o măsură de urgență (risc suicidar);

– alte metode de evaluare în CCC: autoobservarea, completarea de chestionare și rapoarte, obținerea de informații de la persoanele apropiate clientului, observarea directă a comportamentului clinic etc.;

– interviul de evaluare CC este semistructurat, în general, și implică din partea consilierului atitudini și comportamente specifice abordării clinice.

Ghid de interviu de evaluare cognitiv-comportamentală (J.Kirk):

  1. Etapa inițială. Scurta descriere a problemei.

– ascultarea activă a clientului favorizează stabilirea unei bune relații terapeutice;

– relatarea clientului ne informează despre cadrele de referință interne ce dau sens problemelor lui (explicații cauzale, soluții așteptate);

– consilierul rezumă și reformulează ceea ce îi spune clientul, arătând astfel că a înțeles corect problema;

– consilierul îl încurajează, verbal și nonverbal, să exploreze diverse aspecte ale problemelor sale;

– consilierul poate adresa întrebări precise: momentul apariției problemei, împrejurări, simptome, schimbări în viața lui de când a apărut problema, soluții încercate până în prezent etc.;

– această etapă durează 5-10 minute; se realizează doar o schițare generală a problemei;

– consilierul reține informații despre antecedentele posibile și factorii de menținere pentru a le utiliza mai târziu în interviu;

– i se furnizează clientului un feed-back privind corectitudinea rezumatului problemelor clientului;

– când există mai multe probleme, consilierul și pacientul vor colabora pentru a stabili căreia dintre probleme i se va acorda atenție inițial.

  1. Dezvoltarea problemei.

– debutul problemei;

– evoluția problemei: constantă, s-a agravat, a avut fluctuații; este utilă punerea într-o relație cronologică a momentelor principale în evoluția problemei cu principalele evenimente din viața individului;

– factorii predispozanți trebuie căutați in istoria familială, în caracteristicile de personalitate, atitudinile unor persoane semnificative din jurul clientului.

  1. Descrierea problemei sau analiza funcțională.

– fiecare problemă poate fi descrisă în termenii A-B-C (Antecedents-Behaviours and beliefs-Consequences) (OʼLeary și Wilson);

– fiecare dintre acești factori crește sau descrește probabilitatea apariției problemei;

– schimbarea terapeutică poate fi declanșată prin intervenții fie la nivelul antecedentelor, fie la nivelul comportamentelor și credințelor, fie la cel al consecințelor;

– atunci când pacientul întâmpină dificultăți în descrierea detaliată a problemei sale este util să-l invităm să descrie cel mai recent eveniment-problemă; poate fi utilizată tehnica imageriei mintale;

– pentru fiecare dintre problemele clientului, consilierul trebuie să ajungă la o imagine clară despre natura problemei, cât de stresantă este, cât de brusc se instalează.

  1. Variabile de context și modulatorii.

– evaluarea variabilelor de context este necesară deoarece planul de tratament include deseori influențarea contextelor în care apare problema;

– uneori clientul nu conștientizează aceste variabile și în acest caz se recomandă utilizarea unui jurnal pe baza autoobservării clinice;

– în această etapă se identifică situații și comportamente ce pot declanșa comportamentul-simptom;

– identificarea factorilor cognitivi este mai dificilă decât a celor externi (situaționali, comportamentali), deoarece clienții au tendința de a face atribuiri externe pentru problemele lor, și pe de altă parte, ei acordă o mică atenție gândurilor care le trec prin minte înainte sau în timpul situației-problemă;

– în situația în care clienții conștientizează că gândurile lor au un rol major în apariția simptomului, se culpabilizează și consideră situația fără ieșire; în acest caz se evidențiază posibilitatea realizării unui anumit control asupra simptomului odată cunoscută cauza lui;

– stările afective pot favoriza apariția simptomului; depresia și anxietatea sunt cele mai frecvente, dar și iritabilitatea, excitarea etc;

– relațiile interpersonale, comportamentul membrilor familiei și al altor persoane semnificative pot avea un efect notabil asupra problemei; credințele membrilor familiei privind natura problemelor clientului sunt foarte importante;

– factorii fiziologici sunt elemente ale contextului în care se manifestă problema (palpitațiile pot crește anxietatea unui pacient centrat pe funcționarea cardiacă etc.);

– identificarea acestor factori este utilă în măsura în care clientul cade de acord cu privire la natura și rolul lor în manifestarea simptomelor.

  1. Factori de menținere.

– este necesară focalizarea asupra consecințelor imediate ale problemei comportamentale;

– consecințele ce mențin problema trebuie identificate în următoarele domenii: situațional, comportamental, cognitiv, afectiv, interpersonal și fiziologic;

– consecințele imediate au un efect motivațional mai mare asupra individului decât cele îndepărtate.

  1. Evitarea.

– factor de menținere;

– evitare pasivă;

– evitare activă;

– evitare subtilă.

  1. Resurse de adaptare și control, alte resurse.

– identificarea modului în care pacientul s-a descurcat în situații similare cu scopul de a scoate în evidență orice capacitate demonstrabilă de autocontrol și deprinderile concrete ce au fost utilizate;

– se impune identificarea atât a resurselor din mediul socio-profesional și cel familial, cât și a resurselor personale ce pot favoriza schimbarea.

8.9. Istoria medicală și psihiatrică anterioară.

– identificarea antecedentelor;

– tratamentele urmate, eficacitatea acestora și implicarea anterioară a pacientului în aceste tratamente.

  1. Credințe despre problemă și tratament.

– este important să aflăm cum a ajuns clientul la noi: credințele celui care l-a trimis la noi pot influența atitudinile, motivația, credințele pacientului; cine l-a trimis: medic, persoane apropiate lui.

  1. Angajarea în programul de consiliere.

– este necesară implicarea mare a clientului în terapie;

– trebuie evaluată dorința de schimbare a clientului, să corecteze orice idee greșită despre programul terapeutic care ar afecta implicarea ulterioară a acestuia.

  1. Situația psihosocială a clientului.

– consilierea ce este centrată pe prezent;

– anumiți consilieri utilizează chestionare standardizate pentru obținerea rapidă a unor date precise privind informații sociodemografice, informații referitoare la religie, sexualitate, sănătate, educație etc.

  1. Formularea preliminară.

– aceasta cuprinde o scurtă descriere a problemei, o explicație privind evoluția acesteia și o prezentare a factorilor ce furnizează menținerea acesteia;

– informațiile nu trebuie să fie prea multe și se așteaptă feedback din partea clientului cu privire la corectitudinea formulării;

– această formulare este doar o ipoteză de lucru care poate fi modificată în orice stadiu al consilierii, în funcție de noile informații obținute.

Tehnici utilizate în interviul de evaluare cognitiv-comportamentală

  • Tehnici specifice interviului cognitiv-comportamental:

– Proceduri generale:

  1. Colaborarea și comprehensiunea reciprocă:

– consilierul adoptă un rol educativ;

– cei 2 parteneri ai relației terapeutice își furnizează reciproc mesaje de tip feedback;

– consilierul solicită sugestii;

– clientul propune sugestii sau alternative;

– consilierul răspunde la feedback-ul pacientului și la sugestiile lui;

– consilierul verifică aspectele importante relatate de client prin intermediul întrebărilor;

– consilierul realizează periodic rezumatul aspectelor importante pentru a se asigura de existența unei înțelegeri corecte.

  1. Stabilirea agendei ședinței (cu excepția primei ședințe):

– clientul și consilierul stabilesc agenda viitoarei ședințe de terapie;

– temele stabilite vor fi formulate într-o manieră specifică și se vor referi la un domeniu precis;

– se va realiza o prioritizare a temelor din agendă;

– temele se vor alege în funcție de timpul alocat ședinței.

  1. Reacțiile obținute în timpul ședinței:

– feedback cu privire la ședința precedentă.

  1. Structurarea eficientă a timpului terapeutic:

– consilierul va aborda majoritatea temelor incluse în agendă și vor replanifica sarcinile neefectuate.

  1. Centrarea asupra problemei adecvat stabilite:

– consilierul identifică problemele ce urmează să fie abordate;

– problemele alese sunt semnificative pentru client;

– consilierul abordează cu atenție principala problemă a clientului;

– consilierul abordează 1-2 probleme, evitând să treacă rapid prin prea multe subiecte.

  1. Formularea întrebărilor și adresarea lor:

– consilierul formulează întrebări pentru a aduce în discuție starea prezentă, experiența trecută, elementele clinice;

– utilizează întrebări deschise;

– folosește la minimum întrebări închise;

– ritmul de adresare a întrebărilor nu este prea rapid, lăsând timp suficient pentru gândire;

– exemplifică pentru ca subiectul să înțeleagă mai bine propunerile sale;

– utilizează întrebări pentru a-l ajuta pe client să exploreze diferitele dimensiuni ale problemelor sale;

– utilizează întrebări pentru a evalua certitudini și predicții pe care le formulează clientul;

– întrebările formulate permit identificarea unor soluții la problemele clientului;

– întrebările permit anticiparea consecințelor pozitive și negative ale unei acțiuni.

  1. Consilierul furnizează periodic clientului formulări rezumative:

– consilierul reformulează problemele cu care se lucrează în timpul ședinței de consiliere;

– explică tehnicile specifice ce vor fi utilizate pentru rezolvarea unei anumite probleme;

– rezumă progresele realizate.

  1. Prescripțiile “temelor pentru acasă”:

– consilierul trece în revistă sarcinile, temele pentru săptămâna în curs.

Orientarea cognitiv-comportamentală.

  • Există o multitudine de demersuri cognitiv-comportamentale care au în comun mai ales 2 aspecte:
  1. convingerea că procesele cognitive influențează atât motivația cât și comportamentul;
  2. utilizarea tehnicilor de modificare a comportamentului într-o manieră pragmatică.
  • În cursul ședințelor de consiliere terapeutul și pacientul recurg la principiile învățării pentru obținerea modificării schemelor cognitive;
  • Elocvența este psihoterapia cognitiv-comportamentală în depresie, a lui Beck, 1978;

– principiul de bază al acestui tip de terapie este că depresia este generată de schemele cognitive distorsionate pe care clienții le au despre sine, lume și viață în general;

– aceste scheme cognitive au tendința de a se menține chiar și în contradicție cu realitatea, deoarece indivizii dezvoltă comportamente autoblocante și autodistructive prin următoarele mecanisme:

  1. perceperea selectivă a lumii ca fiind amenințătoare, ignorând situațiile contrare;
  2. suprageneralizarea, prin care experiența limitată este extinsă asupra tuturor sectoarelor vieții și activității;
  3. amplificarea semnificației unor evenimente negative;
  4. punerea în funcțiune a unor modificări de gândire absolutistă de tipul “totul sau nimic”;

– consilierul împreună cu pacientul identifică părerile, credințele și expectanțele eronate ale acestuia și le formulează sub forma unor ipoteze ce trebuie verificate;

– sarcinile sunt ierarhizate în funcție de gradul de dificultate, astfel încât sarcinile mai ușoare vor fi duse la bun sfârșit înainte de abordarea unora mai dificile;

– clientul și consilierul notează și analizează activitățile cotidiene ale pacientului; această notare este utilă pentru pacienții depresivi pentru că reduce tendința la inactivitate și tendința de a rumina gânduri în legătură cu ei înșiși;

– notarea evenimentelor pozitive cât și administrarea unor recompense tind să sporească gradul de satisfacție și buna dispoziție a subiecților;

– clienții sunt încurajați să descopere gândurile negative automate care generează formarea de atitudini disfuncționale; clienții sunt instruiți să-și monitorizeze conținutul ideativ și apoi să verifice permanent validitatea acestuia.

Distorsiuni cognitive:

  1. Radicalizarea: perceperea realității fie în negru, fie în alb;
  2. Suprageneralizarea: extinderea unei situații particulare negative la toate situațiile cu care se confruntă clientul;
  3. Abstracția selectivă: concentrarea pe un aspect particular unic, cu ignorarea celorlalte aspecte;
  4. Autodeprecierea: calitățile sunt minimalizate, succesele sunt atribuite altor factori decât cei personali;
  5. Inferența: clientul crede că știe gândurile altora, face deducții pripite;
  6. Etichetarea: subiectul identifică persoanele cu acțiunile și comportamentele lor;
  7. Personalizarea: clientul pune întreaga răspundere pentru o problemă în sarcina uneia și aceleiași persoane.

Orientarea comportamentală:

– își are originea în teoriile învățării, care consideră că personalitatea umană se structurează și funcționează în raport de stimulii exteriori, de situațiile, rolurile și interacțiunile sociale și nu de forțele psihice interne;

– se centrează pe comportamentul observabil și pe condițiile de mediu care îl modelează, psihoterapia/consilierea fiind private ca un proces de învățare;

– consilierea nu vizează o restructurare și reconstrucție a personalității, ci doar reducerea și eliminarea simptomelor;

– conceptele de bază sunt cele de întărire socială și de control al comportamentului; principiul întăririi se referă la utilizarea și manipularea stimulilor ambientali astfel încât anumite categorii de comportamente să fie recompensate și în felul acesta să crească probabilitatea lor de manifestare; psihoterapia devine un proces logic de control al comportamentului bazat pe cunoașterea condițiilor care permit modificarea acestuia.

  • Decondiționarea

– tehnica “practicii negative” a fost utilizată inițial în tratamentul logonevrozelor și nevrozelor motorii (mai ales în terapia ticurilor); această tehnică solicită pacientul să practice în mod deliberat deprinderea greșită astfel încât aceasta să se supună controlului voinței; aceste procedee sunt denumite decondiționare, desensibilizare sau reeducare;

  • Watson și Rayner au anticipat principiile psihoterapiei comportamentale afirmând că stimulul generator de teamă ar fi asociat cu un stimul agreabil, teama ar putea fi eliminată;

– pacientul este instruit să-și imagineze o experiență anxiogenă într-o situație terapeutică relaxantă și securizantă, ocazie cu care va constata că experiența respectivă nu este urmată de consecințele negative așteptate, reacția de evitare având un caracter nevrotic;

– prin anumite procedee, pacientul învață să discrimineze între pericolele reale și fricile sale iraționale; accentul se pune pe înțelegerea semnificației stimulilor de către pacient, ea depășind limitele stricte ale conceptului de condiționare;

– interpretarea condiționării în acest mod a generat psihoterapia cognitiv-comportamentală; aceasta reduce discrepanța dintre orientările dinamice și cele comportamentale.

Tehnici: CBT, Jupiter

Accesați: Articole recomandate