Ce sunt tulburările de comportament disruptiv, de control al impulsurilor și de conduită, elementele de clasificare

Tulburările de comportament disruptiv, de control al impulsurilor și de conduită includ afecțiuni caracterizate prin probleme în autocontrolul emoțiilor și al comportamentelor.

Aceste tulburări sunt diferite de altele care pot implica probleme în controlul emoțional și/sau comportamental, prin faptul că aceste probleme se manifestă prin comportamente care încalcă drepturile altora (agresiune, distrugere de bunuri) și/sau care determină un conflict semnificativ între individ și normele sociale sau autorități. Cauzele subiacente ale problemelor de autocontrol al emoțiilor și comportamentelor pot fi foarte diferite în funcție de tulburare, dar și în funcție de individ în cadrul aceleiași categorii de diagnostic.

Conform ICD 10 (Clasificarea tulburărilor mentale și de comportament), aceste tulburări se numesc tulburări de impulsuri și de obiceiuri. Această categorie include anumite tulburări de comportament care nu sunt clasificabile la alte categorii. Ele sunt caracterizate prin acte repetate care nu au o motivație rațională clară, nu pot fi controlate și dăunează în general intereselor proprii ale pacientului și celor aparținând altor oameni. Pacientul susține că are un comportament asociat cu impulsuri de a acționa. Cauza acestor tulburări nu este înțeleasă și tulburările sunt grupate împreună din cauza asemănărilor descriptive largi, nu pentru că ele sunt cunoscute a avea în comun oricare alte trăsături importante.

Aceste tulburări se clasifică astfel:

F63 Tulburări de impulsuri și de obiceiuri

F63.0 Patologia jocurilor de noroc

F63.1 Incendiere patologică (piromanie)

F63.2 Furt patologic (cleptomanie)

F63.3 Tricotilomanie

F63.8 Alte tulburări de impulsuri si de obiceiuri – include tulburarea de comportament exploziv intermitentă

F63.9 Tulburare de impulsuri si obiceiuri nespecificate

Conform DSM-V (Manualul de Diagnostic și Statistică a Tulburărilor Mentale V), tulburările de comportament disruptiv, de control al impulsurilor și de conduită sunt:

313.81 sau F91.3 Tulburarea de opoziție și comportament sfidător

312.34 sau F63.81 Tulburarea explozivă intermitentă

312.81 sau F91.2 (312.82 sau F91.2, 312.83 sau F91.9) Tulburarea de conduită forma cu debut în copilărie (forma cu debut în adolescență și debut nespecificat)

312.33 sau F63.1 Piromania

312.32 sau F63.2 Cleptomania

312.89 sau F91.8 Altă tulburare de comportament disruptiv, de control al impulsurilor și de conduită specificată

312.9 sau F91.9 Tulburare de comportament disruptiv, de control al impulsurilor și de conduită nespecificată

Chiar dacă aceste tulburări implică probleme atât în controlul emoțional cât și în cel comportamental, originea diferențelor dintre aceste tulburări este preponderența relativă a problemelor privind cele două tipuri de autocontrol.

Criteriile pentru tulburarea de conduită se concentrează mai ales pe controlul redus al acelor tipuri de comportament care încalcă drepturile celorlalți sau normele sociale de bază. Multe simptome comportamentale (agresiunea) pot fi rezultatul unor emoții slab controlate, cum ar fi furia. La cealaltă extremă, criteriile pentru tulburarea explozivă intermitentă se concentrează mai ales pe emoții slab controlate, accese de furie care sunt disproportionate față de provocările interpersonale sau de altă natură sau față de alți factori psihosociali de stres.

Față de aceste două tulburări, un impact intermediar are tulburarea de opoziție și comportament sfidător, în care criteriile sunt mai echilibrat distribuite între emoții (furie și enervare) și comportamente (conflictual și sfidător).

Piromania și cleptomania sunt diagnostice folosite mai rar, caracterizate printr-un control redus al impulsurilor legate de anumite comportamente particulare (incendierea sau furtul) care ameliorează tensiunea internă.

Categoria altor tulburări de comportament disruptiv, de control al impulsurilor și de conduită specificate include afecțiuni în care apar simptome de tulburare a conduitei, tulburare de opoziție și comportament sfidător sau ale altor tulburări de comportament disruptive, dar numărul simptomelor nu întrunește minimul necesar pentru diagnosticul niciunei tulburări, chiar dacă există dovezi de afectare clinică semnificativă asociată cu aceste simptome.

Cauzele tulburărilor de comportament disruptiv, de control al impulsurilor și de conduită

Tulburările de comportament disruptiv, de control al impulsurilor și de conduită se pot dezvolta din cauza a numeroși factori, printre care:

probleme în familie
factori genetici
o imagine despre propriul corp negativă/greșită
incapacitatea de a face față unor situații/probleme
stimă de sine scăzută
lipsa identității proprii
lipsa unui simț al controlului
explicații fiziologice și psihologice

Multe dintre simptomele care definesc tulburările de comportament disruptiv, de control al impulsurilor și de conduită pot apărea într-o anumită măsură la indivizii cu dezvoltare normală. De aceea, pentru a stabili dacă simptomele sunt caracteristice unei tulburări, este necesară raportarea frecvenței, a persistenței, a manifestării lor în toate situațiile (caracter pervaziv) și a deficitului asociat comportamentelor sugestive de boală la cele normale pentru vârsta, sexul și cultura persoanei respective.

Tulburările de comportament disruptiv, de control al impulsurilor și de conduită au legătură cu spectrul de exteriorizare asociat cu elementele personalității numite dezinhibiție și (opusul) constrângere și, în mai mică măsură, cu ansamblul emoțiilor negative. Aceste dimensiuni comune ale personalității pot fi responsabile pentru gradul ridicat de comorbiditate dintre aceste tulburări și tulburările consumului de substanțe și tulburarea de personalitate antisocială.

Natura exactă a predispoziției comune care constituie spectrul de exteriorizare rămâne necunoscută.

Cauzele multiple ale acestui tip de tulburări impun o analiză a factorilor implicați.

Factorii de temperament

Factorii de temperament asociați problemelor de control emoțional (nivel crescut de reactivitate emoțională, toleranță redusă la frustrare) au valoare predictivă crescută (vezi tulburarea de opoziție și comportament sfidător). De asemenea temperamentul dificil, greu de controlat și inteligența sub medie (în special în ceea ce privește coeficientul de inteligență verbal) sunt considerați factori de risc (vezi tulburarea de conduită).

Factorii genetici și fiziologici

Au fost asociați mai mulți markeri neurobiologici (frecvența cardiacă redusă și conductanța cutanată redusă; nivelul bazal scăzut de cortizol; anomalii ale cortexului prefrontal și ale amigdalei) cu tulburarea de opoziție și comportament sfidător. Majoritatea studiilor nu au separat copiii cu tulburare de opoziție și comportament sfidător de cei cu tulburare de conduită. Riscul este mai crescut la copiii cu un părinte biologic sau adoptivi sau cu un frate cu tulburare de conduită. Tulburarea pare mai frecventă la copiii cu părinți biologici cu tulburare severă a consumului de alcool, tulburări depresive sau bipolare, schizofrenie, sau părinți cu istoric de ADHD sau tulburare de conduită. S-a mai constatat la acești copii o frecvență cardiacă mai redusă, reflexe condiționate autonome de intensitate redusă asociate fricii (conductanță cutanată redusă). Diferențele structurale și funcționale la nivelul ariilor cerebrale implicate în reglarea și procesarea afectelor, în special conexiunile frontotemporale-limbice din cortexul prefrontal ventral și în amigdalita cerebrală, au fost observate constant la indivizii cu tulburare de conduită comparativ cu cei fără această tulburare dar criteriile neuroimagistice nu sunt criterii de diagnostic pentru tulburare.

Rudele de gradul întâi ale persoanelor cu tulburare explozivă intermitentă au risc crescut de a dezvolta această tulburare, iar studiile pe gemeni au demonstrat o influență genetică semnificativă asupra agresivității impulsive. Cercetările au adus dovezi neurobiologice care susțin prezența anomaliilor serotoninergice, la nivel global și cerebral, mai ales în sistemul limbic (cortexul cingulat anterior) și în cortexul orbitofrontal la persoanele cu tulburare explozivă intermitentă. Activitatea amigdalei cerebrale ca răspuns la stimuli de tip furie în timpul studiilor de imagistică prin rezonanță magnetică este mai mare la indivizii cu tulburare explozivă intermitentă în comparație cu indivizii sănătoși.

Rudele persoanelor cu cleptomanie pot avea incidență mai mare a tulburării obsesiv-compulsive decât cea întâlnită în populația generală și de asemenea par să aibă o rată mai mare a tulburărilor consumului de substanțe (inclusiv alcool).

Factorii de mediu

Metodele dure, lipsa de consecvență și neglijarea în creșterea copiilor sunt frecvente în familiile copiilor și adolescenților cu tulburare de opoziție și comportament sfidător, iar aceste metode de educație joacă un rol important în unele teorii privind etiologia tulburării.

Indivizii cu antecedente de traumă fizice și emoționale în primele două decade de viață au un risc crescut de tulburare explozivă intermitentă.

Factorii de risc familiali includ respingerea și neglijarea de către părinți, inconsecvența în educație, disciplina dură, abuzul fizic sau sexual, lipsa supravegherii, instituționalizarea la vârste mici, schimbarea frecventă a tutorelui, familiile numeroase, criminalitatea parentală și anumite tipuri de psihopatologie familială (consum de substanțe). Factorii de risc comunitari includ respingerea de către colegi, asocierea cu grupuri de delicvenți de aceeași vârstă și expunerea la violență în cartierul unde locuiește. Ambele tipuri de factori de risc tind să fie mai frecvenți și mai severi la indivizii cu subtipul de tulburare de conduită cu debut în copilărie.

Factorii care modifică evoluția

Probabilitatea ca tulburarea de conduită să persiste este mai mare la indivizii cu comportament care îndeplinesc criteriile pentru subtipul cu debut în copilărie și se încadrează în descriptorul ,,cu emoții prosociale limitate’’. Riscul de a persista al tulburării de conduită crește și prin asocierea acesteia cu ADHD și cu abuzul de substanțe.