Tulburările de spectru autist
Examene clinice și paraclinice
1. Examen somatic
Se vor examina anomaliile fizice minore şi dismorfiile faciale. Pentru excluderea unui diagnostic de scleroză tuberoasă-neurofibromatoză, în care simptomele clinice caracteristice autismului pot fi prezente, examinarea fizică trebuie să urmărească prezenţa unor macule hipopigmentare sau fibroangioame. În scleroza tuberoasă se pot identifica şi leziuni renale, hamartoame ale sistemului nervos central, întârziere mintală şi simptome caracteristice deficitului de atenţie şi tulburării hiperchinetice (Wiznitzer, 2004; Curatolo, 2006). Se măsoară circumferinţa craniană, studiile arătând o mărire a creierului bazată pe creşterea greutăţii cerebrale (Bailey, 1999) sau pe creşterea volumului cerebral (Stevenson, 1997). La naştere perimetrul cranian şi volumul cerebral nu diferă de cel al copiilor normali. De-a lungul primului an de viaţă perimetrul cranian creşte cu o rată mult mai mare decât normalul, astfel că în jurul vârstei de 2 ani este cu aproximativ 10% mai mare decât media (Courchesne et al, 2005). E. Courchesne (2001) arată că mărirea cerebrală proeminentă este restrânsă la copilăria timpurie (2-4 ani), deşi s-au observat diferenţe în volumul cerebral şi la 15-16 ani la autişti comparativ cu lotul de control.
2. Examinarea neurologică și EEG (electroencefalograma)
Evaluarea neurologică are scopul de a identifica manifestările neurologice discrete, dar mai ales a proceselor epileptiforme afectând, cel mai adesea la pubertate, aproximativ 25-35% dintre copiii autişti (Bonde, 2000). Confirmarea crizelor epileptice necesită bilanţ neurologic şi EEG şi duce la iniţierea unui tratament precoce. Dar, deşi anomaliile EEG sunt frecvente în autism, ele nu reprezintă o indicaţie pentru tratamentul anticonvulsivant în absenţa simptomelor clinice (Chez, 2006; Kagan-Kushnir, 2005).
3. Testarea auzului
Testarea auzului este printre primele investigaţii cerute de părinţii copiilor autişti, dat fiind anomaliile reacţiilor copiilor la stimulii sonori. Deşi experimental s-a demonstrat existenţa unei sensibilităţi anormal de ridicate la un anumit tip de stimuli perceptivi, s-a exclus existenţa unui deficit senzorial simplu, la nivelul periferic al tratării informaţiei senzoriale (Hermelin, 1960). Diagnosticul particularităţilor auditive are o importanţă majoră în educarea copiilor cu TSA. Pacienţii autişti pot prezenta o schimbare în răspunsul la senzaţii – care este descrisă ca defensă senzorială – tactilă, orală, vizuală şi în principal auditivă (O’Neil, 1997). În ceea ce priveşte hipersensibilitatea la sunete termenii: hipersensitivitate, sensibilitate auditorie, audiosensibilitate, fonofobie, hiperacuzie sau toleranţă scăzută la sunete – sunt utilizaţi ca sinonimi în contexte similare. Patogeneza hipersensibilităţii auditive rămâne încă necunoscută. Autiştii sunt dificil de evaluat prin intermediul testelor subiective. Testul de disconfort la nivelul de zgomot – test auditiv folosit pentru a determina nivelul de toleranţă la sunete înalte – şi metodele comportamentale de evaluare a auzului – audiometria – nu sunt fezabile cu pacienţii autişti, necesitând o colaborare din partea acestora. Studiul reflexului acustic stapedian este potrivit şi pentru pacienţii dificil de testat şi conduce la rezultate obiective (Katz, 1999). Folosirea clinică a emisiilor otoacustice la copii autişti este o metodă obiectivă, noninvazivă, ce respectă cu exactitate nivelul de stimulare şi frecvenţă urmărit în controlarea sistemului auditiv extern la pacienţii la care nu se poate practica audiometria (Rosenhall, 1999).
4. Testare și evaluare psihologică
Una din caracteristicile TSA este neuniformitatea abilităţilor. Pe anumite arii de dezvoltare abilităţile copiilor autişti pot fi semnificativ întârziate, în acelaşi timp prezentând abilităţi excepţionale pe alte arii de dezvoltare datorită memoriei, abilităţilor muzicale, artistice sau de calcul. Totuşi, aceste competenţe clivate nu îmbunătăţesc funcţionalitatea globală, nu servesc unui scop şi arareori conduc la dezvoltarea unei vocaţii profesionale (Williams, 2005).
5. Explorare imagistică (CT, RMN)
Deşi autismul se asociază cu macrocefalia, acest semn izolat nu este o indicaţie pentru evaluarea neuroimagistică. Pentru identificarea structurilor anormale la indivizii autişti se aplică diferite metode incluzând studii imagistice prin rezonanţă magnetică structurală şi funcţională. Totuşi investigaţiile neuroimagistice de rutină nu sunt justificate, în afara apariţiei unor schimbări comportamentale regresive marcante ale copiilor cu TSA (Gillberg, 2009).
6. Biomarkeri și evaluarea genetică
Colegiul American de Genetică Umană, cu scopul de a identifica etiologia TSA, a studiat o serie de factori de risc asociaţi, care pot determina un screening şi o serie de măsuri de prevenţie la pacienţi şi la alţi membri din familie. Denumiți generic ”biomarkeri”, unii sunt accesibili în practica curentă:
- porfirinele urinare și cele din hematii: mercurul asociat profilului urinar al porfirinelor a fost semnificativ crescut în TSA – forme moderate şi severe;
- biomarkeri hormonali: profilul funcţiei testiculare, dehidroepiandrosteronul, dehidroepiandrosteron sulfat, androstendionă, androsten-diol-glucuronid, dihidrotestosteron, estradiol, estronă şi estrogeni totali;
- biomarkerii de trans-sulfurare: glutationul, taurina şi profilul anemiei megaloblastice;
- biomarkerii de stress oxidativ (atomi instabili de oxigen rezultaţi din metabolismul normal al oxigenului şi care produc distrugeri în alte molecule) sunt crescuţi în TSA: Neopterin-test şi testul pentru stressul oxidativ;
- biomarkeri ai disfuncţiei mitocondriale (Poling, 2006; Oliveira, 2005): carnitine, acidul lactic, acidul lectic, acidul piruvic şi amoniemia;
- biomarkerii genetici: cromozomii din sânge, microarii din cromozomi, testul X fragil, testul ADN pentru sindrom Rett, testul pentru sindrom Angelman/Prader Willi, testul MTHFR, MLPA (Multiplex Ligation Dependent Probe Amplification) (Buxbaum, 2008).
Evaluările genetice sunt primul pas în „diagnosticul etiologic” al autismului, dar sunt, de asemenea, şi un sprijin important pentru familie. Identificarea aberaţiilor genetice are ramificaţii importante şi imediate în sfatul genetic, care poate spune dacă etiologia presupune o mutaţie moştenită sau o mutaţie „de novo”. Verificarea mutaţiilor genetice vine în ajutorul familiei care caută răspunsuri – părinţii nu cunosc cauzele şi riscul de recurenţă, nu pot anticipa riscul de apariţie al afecţiunii la ceilalţi copii şi nu ştiu ce terapie să urmeze.
7. Evaluarea modificărilor de laborator
Evaluările de laborator recomandate în cazul TSA sunt: biochimie sanguină, inclusiv hormoni tiroidieni, hemograma, feritina şi fierul seric, analize de urină şi aminoacizi urinari. Testarea anomaliilor imune – număr scăzut de leucocite, deficit de anticorpi, scăderea răspunsului proliferativ limfocitar – este importantă pentru instituirea unei terapii adecvate. Testarea nivelului sanguin al colesterolului este obligatorie în vederea diagnosticării sindromului Smith-Lemli-Opitz (SLOS) (Learn.Genetics, 2011). SLOS este o tulburare autosomal recesivă asociată cu manifestări autiste, multiple malformaţii şi întârziere mintală. SLOS se datorează deficitului de 7-dehidrocolesterol reductază, enzimă responsabilă de catalizarea treptei finale în sinteza colesterolului. Ca rezultat al acestei deficienţe enzimale, indivizii cu aceste tulburări au valori scăzute ale colesterolului, dar extrem de mari pentru 7-DHC (7-dehidrocolesterol). O consecinţă o reprezintă sintetizarea unor forme anormale a hormonilor steroidieni şi a sărurilor biliare (Merkens, 2009). Unii copii cu SLOS au severe anomalii fizice, dar mulţi au afectare uşoară şi comportamentul autist este anormalitatea lor majoră. Pot avea, de asemenea, hiperactivitate, iritabilitate, tulburări de limbaj, disturbarea ciclului nictemeral şi tulburări comportamentale.
Sursa: Diagnosticul precoce al tulburărilor de spectru autist – Curs furnizat de Fundația Romanian Angel Appeal, sub coordonarea Universității de Medicină și Farmacie «Grigore T. Popa» Iași, cu acreditarea Colegiului Medicilor din România.
